临床输血的质量管理及安全输血

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1、临床输血的质量管理及安全输血,淄博万杰肿瘤医院检验科 蔡青,解决医院临床输血安全性问题的主要措施 ： 就是加强临床输血全面质量控制,临床输血全面质量控制,临床输血全面质量控制的意义,保障临床输血安全 持续改进，不断提高输血工作的效率和质量 为可能发生的因输血导致的医疗纠纷的处理留取证据 为输血工作的回顾性总结留取资料，促进输血事业的发展,临床输血中的常见差错,所有步骤都正确 输血安全,临床输血全面质量控制,分析前质量控制 分析中质量控制 分析后质量控制,发生在临床实验室的误差分析,分析前因素导致的误差占总误差的46%-68.2% 分析中产生的误差占总误差的15% 分析后产生的误差占总误差的18

2、.5%-47% 在提高整体质量的现代方法中，我们必须以患者的需求和满意度为中心，尽量减少检测前和检测后的误差，以确保实验室服务的整体质量水平,一 、分析前质量控制,重视分析前质量控制是行业法规的要求,ISO 15189：2003（E）医学实验室质量和能力的专用要求：医学实验室的质量和能力应能满足临床、患者、医护的需求，医学实验室提供服务的全过程中的每一个环节的质量有机的构成实验室的总体质量。“专用要求”在4.1.4，4.2.4和5.4条款中都强调了医学实验室分析前质量控制的管理要求和具体操作要求。,输血是一项高风险的治疗技术，法律意识贯穿始终。 卫生部颁发的卫医发（2006）73号医疗机构临床

3、实验室管理办法第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施:制定患者准备，标本采集，标本储存，标本运送，标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施.,分析前阶段的主要特点,设计环节多; 参与人员多：医生、护士、检验人员、患者及家属和护工等; 组成要素多; 缺少标准化的分析前质量控制程序，包括患者准备，标本采集，标本处理与保存等步骤; 分析前质量控制是多方合作共同完成的系统.,临床输血分析前质量控制,包括： 临床输血方案的选择; 标本采集程序; 标本运送程序; 标本的接收和处理程序;,临床输血方案的选择,科学合理的制定输血方案，合理选择血液制品； 输血前的评估输血指征； 提高疗效，减少

4、不良反应； 注意输血申请单填写输血前告知谈话及其签字输血的医嘱记载 依据：医疗机构输血科（血库）质量管理规范第11条 医疗机构临床输血管理办法第12条 临床输血技术规范第6条,正确签署输血治疗同意书的法律价值：要尊重保护患者的知情同意权；未签署知情同意书，则输血治疗的合法性将成为医院败诉的原因之一; 对于无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报医疗机构医务部门或主管领导批准后实施，备案并记入病历（依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范第11.1条）.,标本采集,是整个检测过程中最关键的方面之一，对检测质量有着至关重要的影响; 是一个重要的接口（标本采集人员和

5、检测人员），且易被忽视; 应制定标本采集规程（SOP）; 标本采集人员应按照规程进行标本采集.,标本的正确采集,标本的正确采集和运送过程是保证标本质量的重要环节，其影响因素包括采集时间、采集部位、采血量等，忌在输液臂近端抽血（输液臂近端采血引起血红蛋白假性降低）。,采集血标本面临的风险,未认真核对受血者身份（采错人）。 血标本错误（护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）。 采集标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）。 血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错等。 非医护人员送标本存在风险（某医院曾发生血标本在运送的途中洒了，用别人的血来代替而造成

6、输错血的教训）。,采集血标本过程控制措施,制定并严格执行血标本的采集与送检管理制度。 采集血标本之前需仔细核对临床输血申请单与患者资料是否一致，二者有矛盾或者信息不全的不得采集血标本。,标本的运送,标本采集完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快送检，确保在规定时间内送达输血科（血库）。 运送过程中，应注意其安全性，采用加盖容器，保证标本不受污染，特别是对怀疑有高生物危险性的标本应严密包装，防止传染他人。,标本接收和处理,收到标本后应认真核对患者资料，对不合格的标本（如贴错条码，试管选择错误，严重溶血，标本量不足，标本类型错误，容器破裂等）应立即与相关科室医护人员说明原因，按程序退回，

7、处理过程应有记录。,输血科认定不合格血标本的原则,血标本无标签或填写不清，信息过于简单（例如只有患者姓名）。 血标本申请单所填项目不符。 血标本量过少，无法满足检测需求。 血标本被稀释。 血标本溶血（溶血性疾病除外）。,非医护人员及闲杂人员禁止送标本。 右旋糖酐等大分子物质治疗后采集血标本未作标记说明，造成血型鉴定或配血困难（如已标记说明应将细胞洗涤）。,标本保存,不能立即检测的标本，必须对标本进行预处理并以适当的方式保存，保存方式和期限视标本种类及检验目的不同而定。,血标本接收的过程控制措施,制定并严格执行血标本的采集与送检管理制度。 制定并严格执行工作环节交接制度。 输血科工作人员与送检医

8、护人员要逐项核对输血申请单和受血者血标本标签，双方在血标本登记本上签名确认。 血标本来源不明，或标识不清应重新采集。,分析前质量控制小结,分析前质量控制是医院质量管理体系重要组成部分，需要多部门支持。 分析前质量控制是“实验室与临床结合的重要内容”需要医生、护士配合。 分析前质量控制是输血科重要的工作内容，是临床输血全面质量控制的关键环节。,分析前质量控制是全面质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节。 应当高度重视分析前质量控制，指导我们的临床实践，加强临床与输血科的沟通，全面提升临床输血质量。,二 分析中质量控制,输血前常规检验项目,血型鉴定（确定ABO正反定型和RH血型）； 肝炎六项、梅

9、毒抗体、艾滋病抗体的检测； 全血细胞分析、肝功能检测等。,检测试剂及仪器要求,检测使用试剂应具有三证，在有效期内使用，入库与使用前进行质控，并作相应记录； 检测所使用的仪器设备定期进行校正，并作相应记录。,试剂质控主要内容,标准红细胞亲和力试验； 标准血清效价测定试验； 标准血清亲和力试验； 凝聚胺试剂室内质控； 日常试剂质控。,输血前检验面临的风险,定错ABO血型和RHD血型； 漏检不规则抗体（即意外抗体）； 血液相容性实验的误判和漏判。,输血前检验的过程控制措施,严格执行ABO血型和RHD血型鉴定操作规程； 严格执行红细胞抗体筛选、鉴定操作规程； 制定并执行交叉配血管理制度和交叉配血操作规

10、程。,医疗机构输血科（血库）质量管理规范第13.2条,交叉配血的血标本要求 前次输血在3到14天之间，本次配血标本采集在输血前24小时内； 前次输血在15天以上本次配血标本采集在输血前72小时内； 长期重复性输血患者血标本采集并不要求每天采集，但至少每72小时进行一次抗体筛选检测。,案例,定期抗体筛查的必要性某患者因胃癌手术后贫血而多次需要输注红细胞。最后一次申请时，新采集的血样抗体筛选试验出现阳性，用前几次的血样对照发现抗筛为阴性。此时，若用前几次的标本进行交叉配血，将无法避免新产生的意外抗体引起的输血反应，造成输血隐患。,血型鉴定,要坚持对受血者进行ABO正反定型，并常规检查RHD血型；

11、血型鉴定要防止人为出错，如试剂失效或污染，操作中加错样本或试剂，离心速度不足或过度，细胞与血清比例不当等；,正反定型不符红细胞标本的相关问题（1）,ABO血型亚型； 白血病或其他恶性疾病使患者红细胞的A、B抗原减弱； 患者近期输入了ABO不同型红细胞，或ABO不同型的骨髓移植； 红细胞获得性或遗传性异常，如获得性B抗原，T/Tn多凝集红细胞。 新生儿抗体阴性或很弱，老年人抗体减弱； 白血病，淋巴癌及使用免疫抑制剂的患者，先天丙种球蛋白缺失的患者，免疫缺陷的患者抗体减弱； ABO血型不合的造血干细胞移植患者； 使用血浆或凝固不完全的血清会形成纤维蛋白凝块。,正反定型不符红细胞标本的相关问题（2）

12、,某些疾病（如腹腔癌）导致血浆中存在大量的血型物质，中和抗A或抗B，引起正定型为假阴性或弱阳性； 患者血清中的高效价自身冷凝集素使红细胞发生凝集。 患者血清中有不规则抗体或自身冷凝集素； 某些疾病（如多发性骨髓瘤，巨球蛋白血症，何杰金淋巴瘤等）导致球蛋白或纤维蛋白原增高，引起缗钱状凝集，血浆增溶剂（葡聚糖等）也会引起缗钱状凝集导致假阳性结果.,正反定型不符的处理与对策,遇血型不符需进一步鉴定时，在临床情况不确定时，以不输血为首要原则。 建立和实施紧急非同型血液输注管理程序，实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，并报医疗机构医务部门同意，备案，并记入病历。,抗体筛选,凡遇有输血史，妊娠史或短期内

13、需要接受多次输血者，必须按照全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验。 国外认为抗体筛选是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法。 用受血者血清与献血者红细胞进行严格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效的检测出不相合的血液，强调抗体筛选的重要性。,不做抗体筛选试验，只做交叉配血是存在一定风险的：因为某些红细胞抗体存在剂量效应。商品化的筛选谱细胞多要求用纯合子基因所表达的抗原，所以用筛选红细胞进行抗体筛选比交叉配血更敏感。,交叉配血,要做到快速，准确并发出报告，当两人值班时由两人互相核对并双签名，一人值班时，自己复核，并做好登记，时间具体到每分钟，通知用血临床科室派具有签字资质的医护人员到

14、输血科（血库）取血。,血型复查的必要性,交叉配血时应对患者和献血员血样进行血型复查，以保障安全输血。 对患者血样复查血型时可防止检测错误，同时也防止采样错误。 对献血员血样复查血型可以防止血制品检测错误。,三 分析后质量控制,分析后质量控制,包括： 检测报告签发 检验记录保存与溯源 临床咨询与建议 血液标本的保存备查、销毁 护士执行输血管理制度 输血不良反应报告制度,检测报告签发,检测报告签发责任人培训、评估和授权 检测结果分析 检测结论判定标准 检测报告的内容 最后审核和签发,书写配血单，发血面临的风险,配血单书写不规范 配血单填写错误 发血错误,书写配血单，发血的过程控制措施,制定并执行血

15、液入库、贮存、发放制度； 制定并执行交叉配血管理制度； 制定并执行工作环节交接制度； 配血试验完成后登记并填写报告单，目前可由计算机信息化管理软件代替手工出具报告，减少人为误差； 配血合格后，由具有签字资质的医护人员到血库取血，不得由实习生取血。,血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度； 实验中由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核； 在报告单上签全名方可发出报告。,发血者与取血者必须进行“三查七对一确认”，准确无误后，取血者在血液出库记录单上签全名及时间，方可将血液发出。,三查 查血标本 查血袋 查配血报告单,七对 对血型 对姓名 对性别 对床号 对病案号 对临床输血申请单 对诊断,一确

16、认最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符,血液的质量问题,标签破损，字迹不清； 血袋有破损，漏血； 血液中有明显凝块； 血浆呈乳糜状或暗红色； 血浆中有明显气泡，絮状物或粗大颗粒； 全血未摇动时，血浆层与红细胞层的界面不清或交界面上出现溶血； 血液超过保存期。,检验记录保存与溯源,应对检验项目和记录的保存制定政策和程序； 输血科应保留以下记录十年以上： 患者输血前检验记录，输血记录； 所有血液制品的出入库记录； 临床用血申请单，输血不良反应回报单等； 贮血冰箱的温度记录等。,临床咨询与反馈,对所有出现疑难血型鉴定与配血的结果应建立立即报告程序。 对接到疑难配血通知的医护人员，信息应进行记录，即报告发送给谁，谁接收报告，报告的日期和时间以及完成此任务遇到的问题等。,血液标本的保存备查，销毁,输血科应有对输血标本保存的时间和条件标准的规定（保存七天）； 应对有关于交叉配血标本最长可用时间的规定。,