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1、慢性胃炎伴胆汁返流 合并慢性胆囊炎的治疗,河南中医学院第一附属医院 脾胃肝胆病科 赵文霞,提 纲,慢性胃炎,不同病因所引起的胃黏膜的慢性炎症性病变。幽门螺杆菌（Hp）感染与慢性胃炎关系密切。 酗酒、吸烟、十二指肠液反流、自身免疫、药物及饮食因素等也可引起慢性胃炎。,镜下分类：分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎。可同时存在平坦糜烂、隆起或胆汁反流， 诊断为非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。,一、定义概述,一、定义概述,胆 囊 炎,根据胆囊炎发病急缓分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。 病因可因胆囊结石、高脂饮食等诱发 。 临床表现：反复右上腹疼痛或不适、腹胀、嗳气、厌油腻，右上腹部有轻度压痛及叩击痛
2、等体征。,一、概 述,胆汁由肝细胞和胆管细胞生成肝内胆管,一、定义概述,胆汁：由肝内胆管汇聚入左、右肝管肝总管胆囊管胆囊贮存与浓缩。,Oddi括约肌收缩,胆囊舒张,未进食时：Oddi括约肌收缩，胆囊舒张。,一、定义概述,进食时：胆囊收缩， Oddi括约肌舒张。,肝内胆汁左、右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠降部空肠。 胆囊内胆汁胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠降部空肠。,Oddi括约肌舒张,胆囊收缩,一、定义概述,胆汁返流性胃炎,胆汁返流入胃,胆汁返流胃内,胃肠道逆蠕动 胆囊炎 胆囊切除术后 Oddi括约肌功能障碍 幽门关闭不全 胃大部切除术后,一、定义概述,三者关系,正常情况下,幽门括约肌的收缩
3、时间较胃窦与十二指肠球部的收缩时间长,可防止胆汁返流。,若幽门功能失调,同时十二指肠内压升高或胃内压力下降,即可造成十二指肠返流入胃。,慢性胆囊炎时，调节胃肠的神经功能紊乱及胃、十二指肠间的压力差改变致使胆汁返流入胃。,一、定义概述,二、发病机理,慢性胆囊炎引起的胆汁返流,返流液使胃内酸度下降,反馈刺激胃泌素释放增加,返流入胃的胆盐在酸性环境下离解成游离型的胆烷酸,穿入细胞膜,破坏胃粘膜细胞脂双层,使H+逆弥散入胃壁,刺激肥大细胞释放组织胺,加重胃内炎症反应,西医认识,中医认识,胆与胃病变相关论：始见于灵枢四时气:“邪在胆，逆在胃。”证见“善呕，呕有苦”,认为“胆液泄，则口苦；胃气逆，则呕苦。
4、” 胆腑通降失常，胆气不降，胆汁又可逆入于胃而致胆汁返流性胃炎的发生。 临床可见上腹痛、口苦、恶心呕吐、大便干结等胆胃失于通降之现象。,二、发病机理,中医认识,二、发病机理,生理,胆主疏泄,胃主和降,有利于胃气下降,有利于胆汁排泄,消化食物,病理,湿热郁滞胆腑,胆汁郁积日久,形成胆囊炎,形成胆结石,胆汁不循肠道逆流入胃,病机：是湿热阻滞肝胆胆腑郁阻胆汁返流肝胆疏泄失常木气横逆犯胃胃失和降胃气上逆而成。,中医认识,二、发病机理,茵栀黄注射液 消炎利胆片,西医治疗,一般护理： 注意休息； 低脂饮食； 禁食粗糙、 刺激性食物； 戒烟戒酒。,药物治疗： 胃粘膜保护药 H2受体拮抗剂 少胆盐的药物 促胃
5、动力药物,三、治疗用药,胃粘膜保护药,可在胃粘膜表面形成一层保护膜,防止胃酸、胃蛋白酶、胆汁酸等的渗透及侵蚀。 起到保护胃粘膜的作用,且有利于粘膜的再生。,三、治疗用药,西医治疗,法莫替丁、拉呋替丁等。 组胺H2受体拮抗剂选择性竞争结合H2受体,可减少氢离子的分泌,还能促进胆酸的溶解。,三、治疗用药,西医治疗,减少胆盐的药物,三、治疗用药,西医治疗,促胃动力药,莫沙比利、多潘立酮等。 此类患者空腹及餐后均有严重的胃运动功能障碍,故可运用胃动力药物以增强胃肠蠕动,协调十二指肠运动功能,加速胃排空,改善幽门和肠管的收缩,防止胆汁返流。,三、治疗用药,西医治疗,三、治疗用药-中医治疗,慢性胃炎中西医
6、结合诊疗共识（2011年）-辨证论治,张万岱,李军祥,陈治水等. 慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2011年天津)J. 中国中西医结合杂志,2012,06:738-743.,肝郁气滞证 主症: 胃脘胀痛或痛窜两胁，每于情志因素而痛作，脉弦。次症: 嗳气频繁，胸闷喜太息，不思饮食，精神抑郁等。 治则：疏肝理气，和胃降逆 方药：柴胡疏肝散加减,肝胃郁热证 主症: 胃脘灼痛，痛势急迫；嘈杂泛酸；脉弦滑数。 次症: 嗳气频繁，烦躁易怒，口干口苦，渴喜凉饮等。 治则：清肝泻热，和胃止痛 方药：化肝煎合左金丸加减,慢性胃炎中西医结合医诊疗共识（2011年）-辨证论治,胃络瘀阻证 主症: 胃脘痛有定处，拒按
7、；舌质暗红或紫暗，有瘀点瘀斑。 次症: 胃痛日久不愈，大便色黑，面色晦暗，脉弦涩 治则:理气活血，化瘀止痛 方药:失笑散合丹参饮加减,脾胃湿热证 主症: 胃脘痞胀或疼痛；舌质红，苔黄腻或黄厚。 次症: 胃脘灼热，口苦口臭，大便粘滞，脉滑数或濡数等 治则: 清热化湿，和中醒脾 方药: 连朴饮加减,三、治疗用药-中医治疗,慢性胃炎中西医结合医诊疗共识（2011年）-辨证论治,脾胃虚寒证 主症: 胃脘隐痛，喜按喜暖。 次症: 食后胀满，纳呆少食，大便稀溏，神疲乏力，舌淡有齿痕，苔薄白 治则: 温中健脾，和胃止痛 方药: 黄芪建中汤加减,胃阴不足证 主症: 胃脘隐痛或灼痛，舌红少津无苔或剥苔或有裂纹。
8、 次症:嘈杂似饥，饥不欲食；口干舌燥；大便干结；脉细数或弦细。 治则: 养阴健脾，益胃止痛 方药: 一贯煎合芍药甘草汤加减,三、治疗用药-中医治疗,胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009年）-辨证论治,胆胃郁热证,胆热犯胃证,主症: 烧心，反酸。次症:胸骨后灼痛，胃脘灼痛等 治法: 疏肝泄热, 和胃降逆 方剂: 柴胡疏肝散合左金丸加减 药物: 柴胡、枳壳、(炒)白芍、牡丹皮、栀子、香附、旋覆花、赭石、黄连、吴茱萸。,主症:口苦咽干，烧心。次症:脘肋胀痛，胸痛背痛等 治法:清化胆热，降气和胃 方剂:龙胆泻肝汤合温胆汤加减 药物:龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、当归、 旋覆花、赭石、半夏、竹茹、枳壳、陈
9、皮。,张声生,李乾构,朱生等胃食管反流病中医诊疗共识意见(2009,深圳)J. 中医杂志,2010,09:844-847.,三、治疗用药-中医治疗,胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009年）-辨证论治,主症:反酸或泛吐清水，嗳气反流。次症: 胃脘隐痛， 胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄等 治法:疏肝理气, 健脾和胃 方剂: 四逆散合六君子汤 药物:柴胡、(炒)白芍、枳壳、党参、(炒)白术、茯苓、半夏、陈皮、生姜、大枣、甘草。,主症:咽喉不适如有痰梗，胸膺不适。次症:嗳气或反流，吞咽困难等 治法:开郁化痰, 降气和胃 方剂:旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减 药物:旋覆花、赭石、半夏、厚朴、茯苓、
10、紫苏叶、枳壳、香附、太子参、生姜、大枣、 甘草。,三、治疗用药-中医治疗,胃食管反流病中医诊疗共识意见（2009年）-辨证论治,三、治疗用药-中医治疗,肝 胆 气 滞 证,胆囊炎中医诊疗共识意见（2011）-慢性胆囊炎辨证分型论治,张声生,李乾构,赵文霞. 胆囊炎中医诊疗共识意见(2011年,海南)J. 中国中西医结合杂志,2012,11:1461-1465.,主症: 右胁胀痛或隐痛；疼痛因情志变化而加重或减轻。 次症: 厌油腻、恶心呕吐、脘腹满闷等。,治法：疏肝利胆,理气解郁 主方: 柴胡疏肝散加减,药物: 柴胡,香附,川芎,枳壳，白芍,黄芩,金钱草,郁金,青皮，甘草。,三、治疗用药-中医治
11、疗,肝 胆 湿 热 证,胆囊炎中医诊疗共识意见（2011）-慢性胆囊炎辨证分型论治,三、治疗用药-中医治疗,胆热脾寒证,胆囊炎中医诊疗共识意见（2011）-慢性胆囊炎辨证分型论治,三、治疗用药-中医治疗,气滞血瘀证,胆囊炎中医诊疗共识意见（2011）-慢性胆囊炎辨证分型论治,主症: 右胁疼痛，胀痛或刺痛；口苦咽干。 次症:胸闷，善太息；右胁疼痛夜间加重等。,治法: 理气活血,利胆止痛 主方: 血府逐瘀汤加减,药物: 当归,生地,桃仁,红花,枳壳,柴胡,川芎,川楝子,郁金,鸡骨草,延胡索,五灵脂,甘草。,三、治疗用药-中医治疗,肝郁脾虚证,肝阴不足证,胆囊炎中医诊疗共识意见（2011）-慢性胆囊
12、炎辨证分型论治,主症: 右胁胀痛，情志不舒；腹胀便溏。次症: 倦怠乏力；善太息等。 治法: 疏肝健脾,柔肝利胆 主方: 逍遥散加减 药物: 当归,白芍,柴胡,茯苓,白术,甘草,陈皮,郁金,金钱草。,主症: 右胁部隐痛不适；两目干涩。次症: 头晕目眩；心烦易怒等。 治法: 养阴柔肝,清热利胆 主方: 一贯煎加味 药物: 生地,沙参,麦冬,当归,枸杞子,川楝子,郁金,鸡骨草。,三、治疗用药-中医治疗,慢性胃炎伴胆汁返流合并慢性胆囊炎的中医辨证论治,症状：口干苦、呕吐少量苦水,院胁胀痛,上腹痞塞,嘈杂泛酸,便结尿黄。舌质红或暗红,舌苔薄黄,脉弦或弦数。 治法：清热利胆,和胃降逆主方：温胆汤合蒿芩清胆
13、汤加减 药物：茵陈、郁金、黄芩、竹茹、半夏、柴胡、枳壳、黄连、吴茱萸、大黄等。,胆热犯胃,症状：脘腹胀痛或刺痛,甚者痛引两胁,有时胸闷暖气,吞酸,多因情志不舒而诱发。舌质暗红或见淤点,苔薄白,脉细涩 治法：行气活血,清胆和胃 主方：四逆汤合温胆汤加减 药物：柴胡、枳壳、赤芍、黄芩、郁金、川楝子、竹茹、姜半夏、大黄等。,气滞血瘀,杨筱蔚,万执. 辨证治疗慢性胃炎合并胆囊炎23例J. 新疆中医药,2004,03:21-30.,三、治疗用药-中医治疗,慢性胃炎伴胆汁返流合并慢性胆囊炎的中医辨证论治,杨筱蔚,万执. 辨证治疗慢性胃炎合并胆囊炎23例J. 新疆中医药,2004,03:21-30.,三、治
14、疗用药-中医治疗,经典方加减,张彩蓉. 逍遥散加减治疗慢性胆囊炎慢性胃炎20例J. 实用中医内科杂志,2005,02:162-163. 江帆,谭新民,邵海晏. 四逆散加味治疗慢性胆囊炎并慢性胃炎（附54例报告）J. 九江医学,1994,01:21-23.,张彩蓉运用逍遥散加减治疗慢性胃炎伴胆汁返流合并慢性胆囊炎患者20例， 总有效率达 90% 。,江帆等运用四逆汤加减治疗此类患者54例，肝郁甚者加青皮、香附; 热郁甚者加蒲公英、黄芩、栀子;痛甚者加元胡、川楝子;胀甚加厚朴、木香;泛吐苦水加竹茹、代褚石、苏梗;大便秘结选加大黄、芒硝、火麻仁、全瓜篓等，总疗效为94%。,三、治疗用药-中医治疗,四
15、、临证感悟,辨证注意：慢性胃炎伴胆汁返流合并慢性胆囊炎临床常见：急躁易怒、眠差、口苦、嗳气、咽喉不适等症状。 舌质淡红苔薄黄，脉沉细或弦细。,胃镜显示：胃粘膜呈不同程度的炎症改变，并伴明显的胆汁返流。,检查注意,黄色胆汁由幽门返流入胃内,胃底粘液湖成黄绿色,四、临证感悟,B超及胆囊造影显示：慢性胆囊炎或（和）胆石症。,检查注意,四、临证感悟,胆胃相关病变的治疗，灵枢四时气篇即提出:“取三里以下胃气逆,则疏少阳血络。以闭胆道，却调其虚实，以去邪。”的治疗大法。,胆胃同为六腑，宜通降，主疏泄，胆之通降可协助脾胃纳化，有助于胃气和降。因此，本人认为治疗本病亦利胆、和胃、降逆。,四、临证感悟,利 胆,
16、清热利胆,疏肝利胆,邪热侵胆，横逆犯胃，可见口干苦、大便干结等症。,茵陈、黄芩、大青叶、板蓝根、金钱草、龙胆草、大黄等,胆气不疏，胆汁不循常道，逆流入胃，可见脘胁胀痛、呕吐苦水等症。,柴胡、枳壳、青皮、香附等,四、临证感悟,降 逆,降胃气,胆逆犯胃，胃气上逆，可见呕吐、嗳气等症。,柿蒂、刀豆子、枳实、枳壳、木香、砂仁、厚朴、苏梗等,肝胆同源，肝气不疏，肝木伐土，见脘腹痞满、胁肋胀痛等症。,疏肝气,柴胡、枳壳、郁金、川楝子、吴茱萸、香橼、佛手等,四、临证感悟,护 胃,碱性胆汁返流入胃,制酸药物不可过量使用,疏肝利胆 和解少阳,小柴胡汤 加减,保护胃黏膜,白及、三七、九香虫、刺猬皮护胃活血； 陈皮、木香、砂仁等兼顾理气,四、临证感悟,胃脘痞满,咽喉不适,胃胀嗳气,枳术丸,旋覆代赭汤,
