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1、成人高级心血管生命支持 （ACLS）,陈家桥医院急诊科护士长 刘天慧,心肺复苏急救成人生存链,基础生命支持,高级生命支持,高级气道管理 药物治疗 有效监测,高级心血管生命支持定义 高级心血管生命支持主要程序 气道管理的辅助措施和通气 心脏骤停的处理 心脏骤停后管理,内 容,高级心血管生命支持（ACLS）,在BLS的基础上应用特殊仪器及技术，建立和维持有效的呼吸和循环功能，通过ECG监测和心电图判读识别及治疗心律失常，建立有效静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发病。,ACLS主要程序,建立人工气道,机械通气,静脉通路 与药物复苏,脏器功 能监测,CPR期间通气和氧疗,1、球囊面罩 2、气道的辅
2、助措施-口咽通气道 3、高级气道-气管插管、切开,CPR期间通气和氧疗,CPR期间经验性使用100%的吸氧浓度可尽量优化动脉血氧含量，相应增加氧输送；故心肺复苏期间，一旦有可能使用100%的吸氧浓度是合理的。,气管插管CPR期间插管目标是限制胸外心脏按压中断时间在10秒之内。 每分钟 8-10 次人工呼吸，伴以持续的胸外按压 观察观察两侧胸廓起伏上腹部听诊-听不见呼吸音两侧肺野听诊-呼吸音对称且足够仪器确认,1.机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。 2.常采用的模式是间歇正压通气
3、（IPPV）或辅助控制通气A/C。,机械通气,心室颤动 无脉性电活动 心室停搏除了高质量CPR外，唯一已经证明可提高出院存活率的心律特异性的治疗是室颤/无脉室速的除颤 且心室停搏与无脉性电活动，均不属于除颤范围,心脏骤停的处理,1. 适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症 2. 心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在3分钟内除颤。 3. 一次电除颤后，无需立马观察心律，此时应立即恢复新一轮的心肺复苏，再判断心律，确定是否再次除颤。（即使一次除颤成功，初期刚恢复心律仍无法满足重要脏器血液供应） 4.除颤成功定义：1）室颤消失，变为心室静止；2） 恢复自主心律。 注：不建议
4、“连续三次电击方案”,电除颤（非同步电复律）,除颤能量,成人除颤,肾上腺素CPR期间最常用的心血管活性药物；显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的； 建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg 静脉给药骨内给药（骨髓腔穿刺）气管内给药,用于停搏心律的药物,抗心律失常药首选胺碘酮，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮 如果没有胺碘酮，可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg，每隔5-10min减半重复，最大剂量3mg/kg）,用于停搏心律的药物,心脏骤停期间不推荐常规使用的措施阿
5、托品（不再做为心搏停止和无脉性电活动时的常规用药，并已从高级生命支持中的心跳骤停处理流程 中去掉） 碳酸氢钠（人工气道建立成功，进行机械通气后可根据血气分析给予此药） 不主张联合用药，所谓“心三联针”已经淘汰 不主张心内注射，给药途径最佳选择为靠近心脏的大静脉。,给药途径：1. 外周静脉给药：推药后再快速推20ml生理盐水利于药物进入循环；实验证明，从外周静脉给药自然达到心脏约10-15s） 2. 骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现 3. 中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施 4. 气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前
6、用注射用水或生理盐水稀释（5-10ml）, 用力（5 厘米）快速（100 次/分钟）按压并等待 胸壁回弹 尽可能减少按压的中断 避免过度通气 每 2 分钟交换一次按压职责 如果没有高级气道，应采用 30:2 的按压通气比率,继续保证高质量的心肺复苏,CPR期间的监测脉搏和血压 冠脉灌注压(CPP)和动脉舒张压-如果动脉舒张压 20 mm Hg，尝试提高心肺复苏质量 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）-如果 ScvO2 30%，尝试提高心肺复苏质量 脉搏血氧测定 动脉血气 超声心动图-可诊断心脏骤停的可逆病因,心脏呼吸骤停的可逆原因,5H 5T,1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注 2.
7、 转移到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房 3. 识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS) 和其他可逆病因 4. 控制体温以促进神经功能恢复，早期进行降温，头部为主 5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气和氧过多。,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,心脏骤停后的管理,亚低温和目标体温管理治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复； 院外室颤型心脏骤停ROSC（自主循环恢复）后昏迷成人患者，推荐降温（肛温）到3234并持续1224小时； 对院内任何初始心律或院外初始心律为PEA（无脉性电活动）或心室停搏的心脏骤停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考虑人工
8、低温； 对于心脏骤停复苏后的自发性轻度低温（32）的昏迷者，在ROSC后第一个48小时期间应避免主动复温； 患者ROSC后，应密切监测患者中心体温，积极采取措施避免体温过高。,亚低温治疗,降低体温/脑温,降低脑代谢,减轻脑水肿,降低颅内压,改善脑灌注,改善氧供需平衡,减少酸中毒 抑制氧自由基 过氧化反应,减少脑细胞死亡,呼吸的评估和支持ROSC后，应避免常规过度通气，因为这可能会导致大脑血管过度收缩加重全脑缺血。过度通气或过大潮气量会导致胸内压增高，可导致血液动力学不稳定。 可以考虑调整通气频率和潮气量，以维持正常偏高的PaCO2（4045mmHg）。 一旦ROSC，调整FiO2到使SaO29
9、4%时所需的最低浓度，确保有足够氧供同时避免组织氧过多。,心脏和循环的评估与支持ROSC后，应评估患者的12导联ECG和心脏标记物。应立即做ECG，以确定是否有急性ST段抬高。血流动力学不稳定者，采取补液治疗和血管活性药、正性肌力药和强心扩管药。必要时进行调整，以最大优化血压、心排出量和全身灌注。目前认为合理的目标是MAP（平均动脉压）65mmHg,神经学的评估和支持ROSC后癫痫发作常见，发生于5%20%昏迷的心脏骤停存活者。与用于治疗其他病因导致的癫痫持续状态相同的抗惊厥方案，可以考虑在心脏骤停后患者使用。（地西泮、苯妥英钠）,其他器官系统的评估和支持心脏骤停后ROSC的成年患者，可以考虑血糖中等控制目标（810 mmol/L）的策略。心脏骤停后不应试图控制血糖浓度在更低范围（4.46.1mmol/L），因为这会增加低血糖的危险。 心脏骤停后人工诱导低温期间，对于需要机械通气或抑制寒战的危重病患者，考虑适当使用镇静和镇痛是合理的。神经肌肉阻滞剂的使用时间应尽量减到最少或不使用。,心 脏 骤 停 后 的 管 理,ACLS 环形流程图 - AHA 2010,THANK YOU!,
