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1、,护理不良事件管理,天津市海河医院 黄淑敏,病人安全,近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。倡导病人安全，是21世纪WHO在全球的重要举措.安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标.,基本概念,医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,医疗安全（不良）事件的分级,SH9分类法：将有无过错事实、是否产生后果作为医疗安
2、全（不良）事件的分类原则，据此方法，将医疗安全（不良）事件分为I-IV级：I 级有过错事实并且造成后果的事件：如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。 II级无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成“医疗事故”或 “医疗差错”。,医疗安全（不良）事件的分级,III级有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体与功能造成任何损害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。IV
3、级无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误，未形成医疗行为的过错事实，其级别最低。,患者安全国内外现状,据文献报道：在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国住院患者发生医疗事故的比例在2.9%16.6%，其中导致患者死亡占3%13.6%，导致患者永久伤残 2.616.6%，而这些事故中的27%51%是应该可以预防的。,患者安全国内外现状,目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。 调查显示：在医疗不安全问题上，护理不良事件占 40 %。 护理工作与病人安全息息相关。,不良事件上报管理,每件严重不良事件背后可能隐藏着10件轻微的不良事件存在10件未造成伤害的
4、差错可能存在200件引发意外的异常事件,没有一件不良事件应该被忽视！,不良事件上报管理,提高对不良事件报告的认识 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。 主动报告-分析事件原因-采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生。 为他人提供借鉴 达到发现各种隐患、持续改进医疗质量、确保医疗安全的目的。,不良事件上报管理,如何保证上报工作顺利进行主动性：鼓励通过主动呈报来发现问题非惩罚性：对在规定时限内主动报告的减免处罚保密性: 当事人、报告者及所涉及的其他人和部门的信息均不可泄露给无关人 多途径上报 电
5、话：电话上报，本人或科室护士长。OA系统：于OA系统内填写上报，本人或护士长。书面：书面填写护理安全（不良）事件上报表本人或护士长。,不良事件上报管理,根据事件严重程度，不同时限进行上报。 未对患者造成影响的事件月底前上报； 对患者造成一定影响和伤害的24小时内上报； 严重事件即时上报，由护理部上报主管院长。,不良事件上报管理,不良事件上报管理规定（奖惩 ） 对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，每上报1例次奖励30元 每个季度评定并颁发医疗安全（不良）事件报告奖。 临床工作中能及时发现与本科协作其他部门的隐患问题，避免差错、事故的发生，视情节予以100-500元奖励。 主动上报的不良事件对
6、医院制度完善和流程再造有显著帮助的予以奖励 瞒报、漏报予以相应处罚 已构成护理事故和差错或致护理纠纷的不良事件，按医院相关规定执行。,不良事件管理,案例：患者治疗组液：生理盐水500ml+对氨基水杨酸钠（PAS*6支）结核科护士在配液时发现配液中心配送药液中6支PAS错配成5支PAS+1支青霉素钠，护士发现后，及时报告护士长，联系配液中心更换，避免一例用药错误不良事件的发生，当月考核中对该护士给予200元奖励。,安全管理持续改进,从错误中学习是病人安全的第一步,不良事件管理,2012年我院共上报护理不良事件28件,不良事件管理,护理部管理要求：1.科室进行护理不良事件上报登记2.发现不良事件根
7、据分级对应上报时限内及时上报护理部3.填写不良事件上报表，同时进行质控中心网报4.科内进行不良事件讨论、分析并详细记录5.护理部季度召开安全管理委员会不良事件专项讨论会6.根据讨论后的建议与意见结合科室讨论结果制作鱼骨图（根因分析RCA ），制定改进措施/完善制度与流程，填写分析 表。,不良事件管理,护理部管理要求：7.积极落实改进措施，并进行阶段评价8.护理部每年组织2次全院护理不良事件典型案例分析会，相关科室按不良事件分类讨论分析（准备多媒体课件）。,安全管理持续改进,不良事件处理 收集资料尽早进行听取当事人陈述、访谈知情者；物理证据；书面记录 专业分析:分析者应具有临床经验及时性: 分析并提出改进建议 系统管理导向性：关注流程、管理运行系统设计而非个人表现,安全管理持续改进,根因分析发现问题鱼骨图、流程图、系统图、关联图,导致原因？,技术因素,患者因素,设备和环境因素,人员因素,管理因素,安全管理持续改进,坚持预防为主，确保质量安全加强细节管理，保证护理安全加强流程管理, 强化安全程序 加强重点环节管理 ，预防安全隐患 加强关键问题的管理 加强风险管理 疑难危重病人护理，层层落实把关,结束语,关爱生命健康，保障患者安全，是我们义不容辞的责任!完善安全制度，落实安全责任， 是我们刻不容缓的工作！,感 谢 聆 听,
