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1、农一师医院 ICU 靳慧莉,脓毒症 概念及治疗指南解读,脓毒症 Sepsis,由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现,概 念,严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良：乳酸升高或少尿脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,2008指南评价,该指南在2004版基础上参考了340篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。,内 容,液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C,血制品的使用 机械通气
2、 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗,（）液体复苏,初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ）中心静脉压 8-12mmHg动脉平均压 65mmHg尿量 0.5 mL kg-1 hr -1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65%,胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）,根据临床表现判
3、断容量状态,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,低血容量: 临床表现,容量负荷试验: 判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止
4、快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究,多中心, 随机, 双盲, 对照试验 澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者 2001/11至2003/6 入选标准: 需要输液治疗
5、 + 1项低血容量的客观指标 排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤 4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501),The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56,The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscit
6、ation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.,白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究,The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56,The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline
7、for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.,乳酸林格液 vs 羟乙基淀粉: VISEP,Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.,Rivers 研 究,对象：严重脓毒症或脓毒症休克 方法：前瞻、对照、随机研究治疗组13
8、0例；对照组133例要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡,Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.,结论,早期目标治疗能有效改善Severe Sepsis 的预后 选择SvO2为复苏终点目标表明液体复苏的目的是有效改善氧输送从而改善组织细胞缺血缺氧 液体复苏应以血流动力学为参照并在严密监察下进行，越早越好,脓毒症血流动力学特点,低血管阻力低血容量高心排血量高氧耗, 血管收缩药,动脉平均压应65mmHg （1 C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素
9、（2 B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）,多巴胺（Dopa）,1. 常规剂量：220ug/kg/min 2. 注意！当 Dopa1520ug/kg/min,如果外周血管阻力指数(SVRI): (a) SVRI显著降低应使用：去甲肾上腺素(NE)(b) SVRI显著增高应使用：肾上腺素(Epi) 3. 临床观察 : 四肢皮温,湿冷,尿量,多巴胺,小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺)的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用 目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并无直接保护作用! 严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用。但仅仅是一过性增
10、加肌酐清除率,对急性肾衰竭无预防作用,去甲肾上腺素(NE),既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭该结论源于Girbes 的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭 目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道 近年来临床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流动力学状态, 显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能,去甲肾上腺素(NE),药理作用: 强兴奋受体，弱兴奋受体 临床效应：强烈的缩血管和正性肌力 常规剂量：220ug/min (up to 200) 应用指征：SVRI明显降低的感染性休克(暖休克)药物过敏!,结论,NE + 小剂量Dopa动脉压、心输出量明显增加
11、 尿量, 尿钠排泄明显增加 肌酐清除率无明显影响, 正性肌力药,心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C）,多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽视!,感染性休克患者应用多巴酚丁胺后, 血压和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分数无明显增加,但肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加-表明肾脏灌注改善!多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。其改善肾功能的机制尚待进一步研究,Dobu不增加尿量，但明显增加Ccr Dopa增加尿量，并不增加Ccr本文结论！多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注多巴胺仅具有利尿作用, 血糖控制,住ICU的重度脓
12、毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B） 血糖水平应控制在150mg/dl （2 C） 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C）,高血糖症以往认为是危重病的适应性反应 伴有高血糖症的危重病患者有明显升高的胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1) IGFBP-1升高提示胰岛素分泌不足和胰岛细胞功能缺陷 高血糖容易诱发感染 高血糖影响创伤的修复和愈合,Berghe的研究,对象：外科ICU内进行机械通气的各类危重患者共1548例 方法：随机分组对照组：控制血糖不超过12mmoI/L治疗组：控制血糖在6.1mmoI/L以内,结 果,治疗组病死率为4.6% 对照组病死率为8.0% 治疗组降低ICU内患者菌血症发生率达46%(4.2%vs7.8%),结论,控制过高血糖能改善脓毒症预后（血糖每增加50mg/dl,死亡风险便增加75%） 重症脓毒血症病人应控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L) 适度的血糖对机体有保护作用 低血糖危害更大, 肾脏替代治疗,连续肾脏替代治疗(CRRT)与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D）,谢 谢 !,
