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1、腰椎间盘突出症诊治中存在问题与反思,河南省脊柱外科研究治疗中心周英杰、崔宏勋,腰椎间盘突出症是脊柱外科疾病中发病率最高的疾病，随着CT和MRI影像学检查的广泛应用和脊柱外科技术的普及，乡镇卫生院也已开展手术治疗，同时由于市场经济浪潮对医疗界的冲击，腰椎间盘突出症的治疗中出现颇多的问题，因此诸多专家呼吁同道们重视和反思1,2,3,4,5。现就我院脊柱外科成立十余年工作中遇到的一些问题，结合文献， 讨论如下 :,1、需要澄清的概念需要澄清的概念,11 膨出、突出、脱出、游离1. 2 腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症 1. 3 椎间盘突出钙化骨化、椎体后缘破裂骨折1. 4 复发与再发,11 膨出、突出、
2、脱出游离目前，对于腰椎间盘突出症的分型还不统一，以往根据其突出的病理类型分为凸起(protrusion)、脱出（extrusion）、和游离（free fragment disk）是因为国际腰椎研究会和美国矫形外科协会将椎间盘突出分为退变型、膨出型、脱出后纵韧带下型和后纵韧带后型及游离型 。,腰椎间盘突出（herniation）是一个非特异性的诊断名称，只有在CT、椎管造影和MRI检查后仍不能明确椎间盘突出的性质，才能使用。、椎间盘膨出（annuler bulge）的定义是，椎间盘组织向周边广泛鼓出并超过了相应椎体的边缘。椎间盘膨出凸起(protrusion)指髓核进入外纤维环，造成局部纤维环
3、突出椎体边缘，但外纤维环和后纵韧带保持完整。椎间盘脱出(extrusion)为髓核突破外纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙。髓核游离(free fragment disk)脱出的髓与纤维环分离，离开椎间盘平面进入上、下椎管。由于椎间盘凸起和脱出在影像学表现上难于区别，临床上常合二为一称为突出。,腰椎间盘膨出(bulging)是椎间盘退变松弛、外周纤维环匀称超出椎体终板边缘，CT或MRI横断面上较椎体边影大出2-3mm。从病理角度看是椎间盘的正常退变，其纤维环完整。由于力学原因，膨出主要向前及两侧、后侧发生者较少见。正常椎间盘膨出不产生症状，仅当椎管有发育狭窄或退变增生时，后缘的明显膨出可产生椎管或
4、侧隐窝狭窄症状，此时应称为椎管狭窄症。,由此可见，椎间盘膨出不等于突出，年龄越大膨出愈多见，但多无临床症状，也不需任何处理，手术治疗更不应该,腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症做为影像学诊断和临床诊断术语，概念是不同的。腰椎间盘突出不一定产生症状，无症不是病，也就勿需治疗。有症状而非突出所致，当然不能诊断为腰椎间盘突出症。医生应该重视“症”，治疗的也应是症，而不只是突出。去掉突出可缓解因突出导致的症状，但不是突出不去掉，症状就不能缓解。椎间盘突出症在某种程度上是自限性或有自愈倾向性的，疾病，大多数的椎间盘突出不产生症状，不需处理，较小的突出经休息或保守治疗可治愈。,腰椎间盘突出与,腰椎间盘突出症,1
5、.2,1.3 椎间盘突出钙化骨化、椎体 后缘破裂骨折,病程较长的病例，其突出的椎间盘可纤维化及钙化，钙化可局限于突出周边或顶部，在X线片上可见不规则钙化影，CT像上有CT值增高的区域。青少年软骨板破裂后移最终骨化，在椎体后缘形成水平后突的骨赘。造成椎体后缘骨片的原因多数认为是靠近椎体后缘软骨结节破裂，也有的发生于明显外伤后，属椎体后缘骨突骨折。两者的区别在于软骨结节破裂者，属于原有缺陷的病理骨折，其近椎体的CT断层有边缘硬化，近似圆形的软骨结节表现，属外伤者则仅有一骨块。,1.4 复发与再发,复发与再发仍然混淆不清。所谓复发系指初次手术摘除后临床症状消退，恢复正常生活，因某些原因引起原手术节段
6、的再突出压迫神经根，导致典型或非典型的腰椎间盘突出症的临床表现。而再发是指在原突出节段以外的其他节段椎间盘突出，引起相应的临床症状，二者含义不同。,2、过分依赖CT或MRI，忽视临床体格 检查,随着CT、MRI影像的普及，不仅为腰椎间盘突出的诊断提供了直接的影像证据，还可观察突出的大小、类型等，这使一部分医生过分依赖CT或MRI检查(不排除经济因素)。事实上各种检查各有其优缺点。X线虽然不能提供直接的影像证据，但可了解整个节段有无畸形、肿瘤、炎症等，起到初步筛选的作用，避免漏诊、误诊。CT、MRI优点突出，但也存在假阳性、假阴性问题。,我们知道，腰椎间盘突出的诊断依据是：病史、临床表现、辅助检
7、查，因此诊断应遵循临床为主，辅助检查为辅的原则，强调体格检查的重要性，严格遵守X线、CT或MRI的检查程序,特别需要提出的是：颈椎病、椎管内肿瘤、椎管狭窄症、髋部疾患等诊为腰椎间盘突出症的情况并不少见，特别是中老年患者，由于这些疾病的早期常以腰腿疼为主要表现，疑为腰椎间盘突出症，CT扫描往往有椎间盘突出或椎管狭窄而导致误诊漏诊。事实上，只要详细地做好体格检查，就可以发现痉挛性的体征等排除腰椎间盘突出症,3、治疗方法选择不当，过分3,夸大某种疗法的作用,腰椎间盘突出症大部分患者经非手术治疗可获得治愈或较好的治疗效果。开刀过多是目前比较多见的错误倾向，但在一些基层医院，非手术科室，为迎合患者的心理
8、，不顾疗效如何，一味地采用非手术疗法也不少见，以致延误诊治，甚至出现严重马尾神经损伤并发症,介入疗法具有创伤小、操作简单、住院时间短、疗效满意等优点，但不应过分夸大其治疗效果。“一试就灵”、“一针就了”等宣传误导患者的情况屡见不鲜 .,腰椎间盘突出症的治疗方法很多，每种方法均有其一定的适应症，应根据患者的病史、症状，结合CT慎重选择，一旦无效，应及早放弃，改用其他治疗。手术适应症扩大化应避免，常见的情况有：只有影像学的突出而无相应的症状体征做了手术，初发症状不重，未经正规的非手术治疗，匆匆做手术，症状和影像学不吻合做了手术 .,总之，各种治疗方法疗效均在80-90%以上，任何一种方法都有其适应
9、症，不能完全替代其他方法，应根据病史、影像学等选择能发挥最佳效果的治疗方法，而不要企图用自己熟悉的方法试图取代其他的方法 .,4、手术中的相关问题,41.定位错误,腰椎间盘突出症的诊治过程中存在术前定位和术中定位问题，二者之中任何一方面出现错误，必然导致手术治疗失败。术前应详细地询问病史，认真查体，做到定位准确，并且要和CT、MRI影像表现一致，如果临床和影像不符，应以临床为主，术中所见不能解释临床或和影像不一致，应探查另一间隙。术前定位准确是保证疗效的基础，术中医师经验欠缺，或术前无X线片，或存在移行椎，是造成术中定位错误的常见原因。我们体会，术中无论采用何种定位方法，手术医师经验很重要，牢
10、记一点：术中所见一定要和影像学表现相符。如果二者不吻合，应想到诊断错误或定位错误，采取相应措施。,4.2手术入路选择问题,前侧入路虽有优点，缺点亦突出，尚未被大家普遍采用。后侧开窗、半椎板切除、全椎板切除仍是最常用的三种入路，孰种优劣不能一概而论。有限手术的观点值得提倡，全椎板切除适应症应严格掌握。杜成君7等报告：L4、5间隙17例复发突出再手术病例中，初次全椎板切除12例，说明了全椎板切除后同平面再突出占有较大比重(约70%)，广泛的椎板切除，必然导致大量的疤痕组织填充缺损部位，与硬膜、神经根发生粘连，形成医源性的神经通道狭窄。因此，椎板切除的多少，应依具体情况而定。我们主张在不影响髓核摘除
11、的前提下，提倡开窗或半椎板切除暴露方法。,4.3间盘摘除多少合适？,这个问题尚存在争议。有人主张仅切除致压物即可，亦有人主张彻底切除间盘组织8。我们亦走过了“彻底切除致压物切除彻底切除”的弯路，体会部分切除能暂时解除患者的症状，但存在较高的复发率，仍以彻底切除为妥，术中清除髓核要耐心，以不同的方向、深度反复钳夹，避免髓核残留，减少复发,4.4 内固定植骨重建稳定性问题,有人认为椎间盘突出患者术后必然增加其不稳定性，是术后疗效不满意的原因，主张植骨融合或用钛钢螺纹融合器，对此意见不一。一般认为单纯椎间盘突出症，经椎板间隙开窗切除髓核者，不需植骨融合，只有那些椎板或关节突切除过多的年轻患者，才考虑
12、植骨融合。但近年来对老年患者未合并严重椎管狭窄而采用全椎板切除经椎弓根内固定和椎间融合器手术的倾向，使手术扩大化、复杂化，又不可避免地带来新的并发症。在椎间盘全切，椎间隙植骨或用支撑物等手术效果尚未肯定之前，仍然提倡手术有限化的观点，强调脊柱稳定性的重建，而不是作为常规 .,4.5 手术并发症问题,近年来，由于手术介入治疗的广泛开展，腰椎间盘手术“下乡”现象方兴未艾，不具备手术条件、环境，外科手术技能勉强手术，造成椎间隙感染、神经根损伤等手术并发症屡屡发生，甚至医疗纠纷屡见不鲜，这是值得同道们重视的严重问题。,5、其他相关问题,5.1 对极外侧椎间盘突出症的认识问题,尽管极外侧型椎间盘突出发生
13、率不高，但对其诊治常被贻误，极外侧型椎间盘突出压迫的神经根、临床表现、影像学、手术方法均与一般的腰椎间盘突出症不同，应提高认识。,5.2腰椎管狭窄症认识问题,腰椎管狭窄症可出现类似椎间盘突出的症状、体征，不易鉴别，导致误诊、误治是手术效果不满意的常见原因。国内统计二者并发的发生率高达34.1-80%。特别是在老年患者，腰椎管狭窄常常是引起症状的主要因素，而椎间盘突出仅是次要因素。故手术时切除椎间盘的同时，应常规探查神经根管，必要时作侧隐窝扩大术。,总之，腰椎间盘突出症是脊柱外科疾病中发病率最高的疾病，诊治中存在诸多问题，应引起同仁的重视。分清椎间盘膨出、突出与突出症，正确选择治疗方法，避免并发
14、症，提高诊治水平是保证疗效的关键。,5.2腰椎管狭窄症认识问题,参考文献 1 李佛保，陈裕光。腰椎间盘突出症诊断治疗中的误区。中国脊柱骨髓杂志 19(1) 2 张光铂。走出腰椎间盘突出症诊治的误区。 3李承球。浅谈腰椎间盘突出症治疗的新动向。 4贾连顺，程黎明。再论腰椎间盘突出症诊治中的误区。中国脊柱脊髓杂志2000；10(1)：5 5周秉文 陈佰华 惠立升 腰椎间盘突出症诊治中的几个问题。 颈腰痛杂志，1998；19（0）：37 6周秉文。科学求实进一步提高腰椎间盘突出症的诊治水平。中国脊柱骨科杂志 7杜成君，杜学刚，梁继武等。多发性腰椎间盘突出症的临床诊断与治疗。颈腰痛杂志，1998；19(1)：15-17 8陈文红，李稔生，韩一生。髓核部分切除与全切除术后组织学与生物力学变化的比较研究。中国脊柱脊髓杂志。2000；12(1)：27,谢谢,请在此键入您自己的内容,
