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1、颅脑创伤（Traumatic Brain Injury）,我国颅脑创伤康复面临的问题,1,颅脑创伤修复机制的复杂性,2,探索恢复机制对颅脑创伤康复有重要意义,3,功能障碍的特殊性、复杂性及其对策,4,并发症的处理,5,内容提要,我国颅脑创伤康复面临的问题,1,颅脑创伤修复机制的复杂性,2,探索恢复机制对颅脑创伤康复有重要意义,3,功能障碍的特殊性、复杂性及其对策,4,并发症的处理,5,内容提要,名称使用上的混乱,颅脑创伤（traumatic brain injury , TBI）由于头部受到钝力或锐器作用力后出现脑部功能的改变，如意识水平的改变、癫痫发作、局部感觉或运动功能障碍。颅脑外伤又被称
2、为“脑外伤”、“颅脑外伤”或“创伤性颅脑损伤”，其中“脑外伤”使用最广“创伤性颅脑损伤”最规范标准，一般简称“颅脑创伤”,名称使用上的混乱,“头外伤（head trauma）”、“脑损伤（brain injury）”、“获得性脑损伤（acquired brain injury）”等概念和涵盖的范围与颅脑创伤明显不同，不能相互混淆,患病率：783.3 / 10万人口。 发病率：男性高于女性，约为2:1。 死亡率：老年人高于青壮年，男性34倍于女性。 可以发生在各年龄组，但青少年、老年人居多。 常见原因： 交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。 战时如枪伤、炸伤等火器
3、伤等。,高发病率、高致残率、高死亡率,颅脑损伤与脑卒中的不同之处,颅脑创伤康复存在的主要问题 发展方向,依附于或完全复制脑卒中康复，忽略其自身特点,缺少协调、合作、转诊机制，没有形成完善的医疗-康复体系,建立颅脑创伤单位使患者得到抢救-治疗-康复一体化、全程的医疗保障,我国颅脑创伤康复面临的问题,1,颅脑创伤修复机制的复杂性,2,探索恢复机制对颅脑创伤康复有重要意义,3,功能障碍的特殊性、复杂性及其对策,4,并发症的处理,5,内容提要,颅 脑 损 伤,原发性颅脑损伤 （Primary craniocerebral injury ）,继发性颅脑损伤 （ Secondary craniocereb
4、ral injury ）,开放性颅脑损伤 （Open craniocerebral injury ）,闭合性颅脑损伤 （Closed craniocerebral injury ）,非火器性颅脑开放伤 （Open craniocerebral injury ）,火器性颅脑开放伤 （Open craniocerebral injury ）,脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 丘脑下部损伤,硬膜外血肿（ Epidural hematoma） 硬膜下血肿（Subdural hematoma） 脑内血肿（Intracerebral hematoma） 外伤性硬膜下积液（Traumatic subdural e
5、ffusion）,急性期病理机制非常复杂,继发性 损伤,原发性损伤可计划一系列有害反应从而引起继发性损伤 兴奋性氨基酸毒性、钙超载、自由基生成、线粒体功能异常、炎性反应,原发性损伤,由直接暴力所致的神经细胞、胶质细胞、血管以及轴索的损害，包括外力引起脑实质挫裂伤、弥漫性轴索损伤、脑水肿等，以及由此导致的弥漫性脑组织破坏,急性期病理机制非常复杂,继发性 损伤,原发性损伤,不可逆 只能通过头部的防护措施减少打击的力量或速度，才能达到减轻原发性损伤的母的,可逆 颅脑创伤的早期救治是通过阻断或减轻继发性损伤实现的。,我国颅脑创伤康复面临的问题,1,颅脑创伤修复机制的复杂性,2,探索恢复机制对颅脑创伤康
6、复有重要意义,3,功能障碍的特殊性、复杂性及其对策,4,并发症的处理,5,内容提要,Caja(1928)断言哺乳动物的CNS不能再生,1958年Liu和Chamber证明了成年哺乳动物的 中枢神经系统也具有较大的可塑性。,近10年来的研究工作使人确信:当给损伤的中枢神经提供适当的条件后中枢神经系统也是能够再生的。,神经可塑性理论为颅脑损伤奠定理论基础,成年哺乳动物的神经细胞受到损害后 是不可再生的，其功能也不能恢复。,传统观点,神经可塑性理论认为：发育成熟的神经细胞的结构和功能在某些条件下（损伤或者治疗）能够以某些方式进行调整和改变，可塑性过程可通过某些手段促进或放大，从而影响神经功能的恢复速
7、度和程度。,动物实验证实，丰富环境可促使损伤大脑的神经可塑性更加活跃，可增加神经细胞体积和密度、树突分支及树突棘密度、突出体积等； 临床上如何使患者长时间处于丰富环境中仍是一项挑战。,丰富环境对神经可塑性的 促进作用给予临床重要的启示,我国颅脑创伤康复面临的问题,1,颅脑创伤修复机制的复杂性,2,探索恢复机制对颅脑创伤康复有重要意义,3,功能障碍的特殊性、复杂性及其对策,4,并发症的处理,5,内容提要,意识障碍,精神心理障碍,认知障碍,失语与构音障碍,吞咽障碍,运动障碍,功能障碍的特殊性、复杂性,意识障碍,精神心理障碍,认知障碍,失语与构音障碍,吞咽障碍,运动障碍,功能障碍的特殊性、复杂性,意
8、识障碍概念在不断更新,植物状态（Vegetative State，VS）患者从昏迷中恢复过来但是却不能交流，也没有任何行为上的觉醒表现，自主神经（植物神经）功能保存完好，如睡眠觉醒周期、呼吸心跳、体温调节等 持续性植物状态：VS超过1个月， 永久性植物状态：外伤性VS超过1年，非外伤性VS大于3个月。,为避免患者家属的心理压力和不必要的纠纷，持续性或永久性植物状态的诊断更加谨慎，在逐渐较少在临床中运用。,意识障碍概念在不断更新,最小意识状态（minimally conscious state，MCS）指患者存在部分意识，如视追踪、听觉、疼痛觉、情感反应，预后较植物状态好。MCS的提出填补了植物
9、状态和觉醒之间的空白,MCS+:具有较高的行为反应，例如执行指令、可理解的言语，用手势或者说“是或否”来做出反应以及非功能性交流,MCS-:水平较低的行为反应，存在非反射性运动，如对有害刺激定位、视觉追踪、对刺激做出恰当行为或者情感反应。,意识障碍概念在不断更新,无反应觉醒综合征（Unresponsive Wakefulness Syndrome，UWS）近些年随着电生理技术以影像学的发展，使得人们能过对植物状态患者的脑部活动进行深入的了解，发现很多诊断为植物状态的患者其大脑对输入的指令有一定的反应，故2011年有学者提出用“无反应觉醒综合征”这一名词来替代植物状态，更加中性，摆脱了“植物状态
10、”略带贬义的确定,意识障碍概念在不断更新,功能性闭锁综合征（Functional locked-in syndrome ,FLS）功能影响学发现有一部分意识障碍患者能过对外界的指令做出反应，甚至通过恰当的设计，能过以某种方式正确回答问题，这些患者保留较高的认知功能水平，但是不能支配大脑产生行为或动作，说明任务的启动和执行两个部位失去联系，这下“意识障碍”诊断可能不恰当的，因此有学者认为诊断为FLS更为恰当。,意识障碍的准确判断仍是一大难题,临床评估：意识障碍恢复量表修订版（coma recovery scale-revised，CRS-R）是目前较为可靠的临床量表已证实格拉斯哥昏迷量表（gla
11、sgow coma scale，GCS）不适用与评价特殊类型的意识障碍，且只推荐在颅脑损伤急性期使用,辅助诊断方法：如脑电图、事件相关电位（event-related potentials，ERP）以及神经影像学技术（如PET、fMRI）等,创伤性脑损伤严重程度的评定,格拉斯哥昏迷量表(GCS),轻型:总分13-15分,伤后昏迷20分钟以内 中型:总分9-12分,伤后昏迷20分钟到6小时 重型:总分6-8分,伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上 特重型:总分3-5分.,创伤后遗忘（Post Traumatic Amnesia ）是颅脑损伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需要的时间根据PTA时间的长短，将
12、脑外伤的严重性分为以下四级： PTA 1小时 轻度； PTA 124小时 中度； PTA 17天 重度； PTA 7天 极重度。,创伤后遗忘（ Post Traumatic Amnesia ）,意识障碍恢复量表修订版 （coma recovery scale-revised，CRS-R）,CRS-R分别从病人的听觉,视觉,运动,言语反应,交流,唤醒度进行评定以来区分低意识状态与植物状态,听觉功能量表 CRS-R,视觉功能量表CRS-R,运动功能量表CRS-R,言语反应功能量表CRS-R,交流功能量表CRS-R,唤醒度功能量表CRS-R,综合促醒治疗仍需不断探索,多感官刺激（视、听、嗅） 穴位刺
13、激 高压氧治疗 康复治疗 药物治疗,意识障碍,精神心理障碍,认知障碍,失语与构音障碍,吞咽障碍,运动障碍,功能障碍的特殊性、复杂性,精神心理障碍受多种因素影响,与脑组织结构的直接损伤有关,与颅脑损伤本身及其长期功能障碍 和并发症致精神心理障碍加重有关,精神心理障碍临床症状复杂多变,不同病程阶段可出现明显的发展变化， 急性期可能以阳性症状多见 恢复期又多表现为阴性症状,精神病样症状,激越、攻击和失控行为,情感障碍,情感淡漠、启动不足及意志力缺乏,物质使用障碍,精神病样症状,急性期：就可以出现精神症状、如在原发性昏迷逐渐好转时，可出现谵妄、幻觉、运动性兴奋、狂躁不安等。但经过治疗在短期内逐渐恢复。
14、,慢性期：如主要表现为各种妄想、幻觉、癔病性发作等,激越、攻击和失控行为,本能的、自我保护行为，具有破坏性患者受伤致残后，心理悲观压抑，由于语言、认知和身体功能方面的障碍，患者的心理矛盾和压力不能有效解决和释放，而当周围人不能领会他行为的意图，或强迫他们完成一项事件，以攻击的方式发泄自己的不满，有些患者在攻击行为前可见到警告的表情和动作，有些患者却是突然袭击式的，很难防备。,First-Line Interventions for Posttraumatic Agitation Reduce the level of stimulation in the environment Protect
15、 patient form harming self or others Reduce patients congnitive confusion Tolerate restlessness when possible.,Posttraumatic Agitation,我国目前大多使用约束带,约束床更加人性化,情感淡漠、启动不足及意志力缺乏,由于脑神经损伤可以引起行为方面的异常，加上伤后家人对患者生活过分关照和保护，导致患者生活方面完全依赖，行为的主动和积极性差，有的患者几乎没有主动行为，甚至连吃饭、大小便这些本能行为也完全处于被动的状态，如让他们去完成一项非常简单的动作很困难，行为的自我控制
16、力和意志力差。特别在康复阶段，我们常发现患者根本不能与医生合作来完成训练动作，使康复计划无实施。这种消极、被动行为我们常常认为只是大脑器质性神经损伤所致，而忽略心理 方面的原因,情感障碍,抑郁：损伤部位？伤前伤后的社会心理因素 焦虑： 急性应激反应 狂躁,物质使用障碍,酒精和药物的滥用 受伤之前有明显酒精相关问题的患者，受伤后出现酒精相关问题的可能性是其他患者的11倍 国外研究发现1/3的颅脑创伤门诊患者有非法药物滥用史，首先是大麻，其次是可卡因,治疗上以控制症状为主，药物选择要恰当，结合心理和认知行为治疗,精神科医师工作对象：非器质性精神障碍 神经科和康复科医师重点关注：神经功能缺失症状。,相互协作开展临床与科研工作， 规范其临床诊断和治疗,意识障碍,精神心理障碍,认知障碍,失语与构音障碍,
