爱爱医资源-妇科诊疗规范

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1、诊疗指南和技术操作规范 妇 科 二 0 一三年十月 目录 第一章第一章 诊疗指南诊疗指南 第一节 子宫内膜异位症3 第二节 闭经5 第三节 侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌9 第四节 宫颈癌.14 第五节 子宫内膜癌.17 第六节 卵巢癌.25 第七节 外阴阴道念珠菌病.34 第八节 盆腔炎性疾病.37. 第九节 放置、取出宫内节育器手术并发症.41 第十节 人工流产术并发症.46 第十一节 药物流产不良反应及并发症.54 第十二节 中期妊娠引产术并发症.57 第十三节 功能失调性子宫出血.62 第二章第二章 技术操作规范技术操作规范 第一节 经腹全子宫切除术.68 第二节 子宫肌瘤剔除术.69 第三节

2、 输卵管切除术.71 第四节 卵巢切除术. 71 第一章 诊疗指南 第一节第一节 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 【概述】 具有功能的子宫内膜组织在子宫腔外的部位生长，引起的病变。组织学上市良性的， 但临床表现上却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。 【诊断要点】 1. 病史 （1） 发病于中青年女性。 （2） 月经史初潮早，经期延长，周期缩短，伴原发性痛经，是内膜异位症的危险 因素。 （3） 妊娠与不孕：不孕是危险因素，妊娠有保护作用。 （4） 手术史：刮宫、剖宫产、肌瘤剥除、会阴侧切。 （5） 遗传因素：有家族性发病倾向，与遗传基因有关。 2. 临床表现 （1）20%-30%患者无症状。 （

3、2）痛经为主要症状，多为继发性痛经，进行性加剧，发生在经前、经时及经后 1-2 日，呈周期性。也可为非周期性的慢性盆腔痛。 （3）原发或继发不孕：粘连、卵巢功能障碍、合并黄素华未破裂卵泡综合征及自 身免疫因素 （4）月经失调：周期缩短、经期延长、经前 2-3 日点滴出血。 （5）性交疼痛 （6）肠道症状：便秘或腹泻、里急后重、便血等。 （7）泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛或血尿等。 （8）妇科检查：子宫位置正常或呈后位，活动或固定，大小正常或稍增大，累计 卵巢可在一侧或两侧扪及囊性肿块，壁增厚，张力高，与子宫、阔韧带、盆腔、后 腹膜粘连而固定。在后陷凹或宫骶韧带部位扪及一个或多个大小不等质硬结节

4、，伴 或不伴触痛，月经期结节增大，压痛更明显。 3.辅助检查 （1）B 型超声显像检查：主要观察子宫后方或两侧有否肿块，其特征为囊性肿块， 边界欠清，内有稀疏光点，囊液稠厚，有时局部可见团块或实质部分，表现为混合 性肿块，若肿块位于子宫后侧，可见囊肿图像与子宫图像有不同程度的重叠。 （2）子宫输卵管碘油造影：子宫后位，固定而形成蘑菇状，输卵管周围碘油残留， 输卵管常通畅或通而不畅，24 小时 X 线复查可见盆腔内碘油呈小团块状，粗细不等， 点状雪花分布。 （3）腹腔镜检查：可直接见到病灶,病灶颜色可呈红、青、黑、综、白及灰色等。 （4）免疫学检查：抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体，血液、宫颈黏液、阴

5、道分泌物、 子宫内膜抗子宫内膜抗体及抗磷脂抗体均可升高。 （5）CA125 检测：中等程度表达，腹腔液高于血清。 【治疗方案及原则】 1. 药物治疗 （1） 假孕疗法：炔诺酮 2.5mg，每日一次，口服，以后逐周增加，至第四周为每 日 10mg，连续服用 6 个月，同时服用炔雌醇 0.06mg，禁忌症为子宫肌瘤、 乳癌、肝功能异常、血栓性静脉炎。 （2） 高效孕激素治疗：醋酸甲羟孕酮 20-30mg，连续服用 3-6 个月。或每两周肌 注己酸羟孕酮 250mg，每周 1-2 次。 （3） 假绝经治疗： 1) 达那唑胶囊：每日 200-800mg，从月经第二日开始，连续口服 6 个月，停药后 4

6、-6 周可恢复排卵。副反应为潮热、出汗、体重增加、水肿、痤疮、肝功能损害。 2) 内美通胶囊：2.5mg，每周 2 次，从月经第一日开始，连续口服 6 个月，副反应 与达那唑相仿。 3) 促性腺激素释放激素激动剂：3.75mg，每 4 周肌注一次，连续 3-6 个月，停药 3 个月左右恢复月经。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、少量阴道流血。 2. 手术治疗 可行腹腔镜下手术或剖腹手术 （1） 保留生育功能手术：适应于年轻、尚未生育的妇女，手术范围包括单侧附件 切除术，卵巢内膜异位病灶切除术、输卵管周围粘连松解术、盆腔病灶电灼 术及子宫悬吊术、骶前神经切除术。 （2） 保留卵巢功能手术：适用于无生

7、育要求的妇女，全子宫及双侧输卵管切除及 盆腔病灶切除，但需保留一侧或双侧部分卵巢组织，术后仍需进行假绝经药 物治疗 3-6 个月。 （3） 根治性手术:近绝经期或虽年轻但病变严重的妇女，包括全子宫切除、双侧 附件切除及所见病灶切除术。 第二节第二节 闭经闭经 【概述】 女孩年龄满 18 岁尚无月经来潮者为原发闭经。第二性征不发育者为性幼稚。 曾有月经来潮后停经 6 个月以上者为继发闭经，停经 6 个月以内者为月经稀发。闭 经是一种症状，并非疾病的诊断。闭经的原因可分为生理性（如青春期前、妊娠期、 哺乳期、绝经后）及病理性两类，病理性闭经的原因可为卵巢轴异常，包括子宫、 卵巢、垂体及下丘脑异常；

8、也可因其他内分泌代谢疾病（甲状腺、肾上腺、胰岛素 抵抗）所引起。原发闭经及性幼稚多见于先天性疾病。继发闭经则以后天性疾病的 可能大。下生殖道畸形（处女膜闭锁、阴道横隔）引起经血不能流出可造成隐经。 【临床表现】 1. 卵巢轴异常 （1）子宫性闭经：先天性疾病有先天性无阴道、无子宫（Rokitansky Kuster Hauser 综合征） 、始基子宫、睾丸女性化等：后天性疾病可为子宫内膜结核、严重 的产后盆腔感染、多次宫腔手术后所引起。宫腔粘连（Asherman 综合征）除有闭经 外，还有周期性下腹痛。 （2）卵巢性闭经：先天性疾病有先天性卵巢（性腺）发育不全，如 Turner 综 合征、单纯

9、性性腺发育不全（46，XX 型、46，XY 型即 Swyer 综合征） 、XO/XY 性腺 发育不全、17a-羟化酶缺乏症（46，XX 型、46，XY 型） 、卵巢抵抗综合征 （ovarian resistant syndrome） 。后天性疾病有遗传、损伤、感染、药物、免疫 等因素引起的卵巢早衰。 （3）垂体性疾病：见于希恩综合征、垂体肿瘤（泌乳素瘤、生长激素瘤等） 、 垂体损伤后、空泡蝶鞍综合症等。 （4）下丘脑性闭经：功能性疾病有精神因素、运动过度、体重过低引起的闭 经、神经性厌食。器质性疾病有单一性促性腺激素缺乏症（Kallmanns 综合征） 、 下丘脑部位肿瘤（颅咽管瘤等） 、脑外

10、伤、脑炎或脑膜炎后等。避孕药或抗精神病 药物也可影响下丘脑神经递质而引起闭经。 2、其他内分泌代谢疾病 甲状腺功能亢进或减低、肾上腺皮质功能亢进或减 低、先天性肾上腺皮质增生、胰岛素抵抗或代谢综合征（多囊卵巢综合症） 。 【诊断要点】 关键是确定引起闭经的病变部位及性质，以便采取相应的治疗对策。 1、病史 详细询问闭经年限、闭经前月经情况、有无诱因（精神刺激、环境 改变等）及伴随。 2、症状 （体重改变、头痛、泌乳等）和治疗经过 对原发闭经者要了解 有无乳房发育，其母妊娠、生产过程有无异常，生长发育史。既往有无手术、用药、 放疗、接触化学药物、病毒感染史等。 3、查体 检查身高、体重、毛发分布

11、、乳房发育及有无溢乳、躯干肢体畸 形。妇科检查：内、外生殖道有无畸形，盆腔有无肿物。 4、功能试验 （1）孕激素试验：黄体酮 20mg,肌注，每日 1 次，共 3-5 天。停药后 2 周内有 撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素达一定水平，为度闭经。无撤退性出血者 为阴性，提示体内雌激素水平过低，或下生殖道、子宫异常。 （2）雌激素试验：用于孕激素试验阴性者。乙烯雌酚 1mg/d 或倍美力 2.5mg/d，连用 21 天，随后肌注黄体酮 20mg，每日一次，共 3-5 天，停药后 2 周内 有撤退性出血者为阳性，提示体内雌激素水平低下，为度闭经。无撤退性出血者 为阴性，可确诊为子宫性闭经。 （3

12、）垂体兴奋试验：用于血清促性腺激素水平正常或降低的闭经患者，以鉴别 原因在于垂体或者下丘脑。采用国产 GnRH(戈那瑞林)25g 溶于 2ml 生理盐水中静 脉推注，在注入前与注入后 15、30、45、60、120 分钟分别取血测定 LH、FSH，若 LH 反应峰值较基础值上升 2 倍以上，FSH 反应峰值上升 1.5 倍以上，为正常反应， 提示垂体功能正常，病变在下丘脑；反之提示垂体功能低下。但解释结果时应考虑 到垂体病变的不同程度，以及垂体对 GnRH 反应存在惰性引起两种原因的闭经患者 之间的反应有交叉重叠。目前主张本实验仅在这类患者准备用 GnRH 脉冲治疗促排 卵前才有必要施行。 5

13、、辅助检查 （1）卵巢功能检查：基础体温测定、血孕酮水平测定了解有无排卵。阴道脱落 细胞成熟指数、宫颈粘液检查、血 E2 水平测定了解体内雌激素水平。血 T、雄烯二 酮测定了解体内雄激素水平。如雄激素轻度升高提示 PCOS 的可能；雄激素升高达 男性水平，提示有男性化肿瘤、睾丸女性化等疾病的可能。血 FSH、LH、PRL 水平 测定有助于鉴别闭经的原因。血 FSH 水平1015IUL,提示卵巢储备下降； FSH40IUL 提示卵巢功能衰竭；FSH、LH 正常或低下，提示下丘脑或垂体性闭经； 非肥胖 PCOS 患者的 LH/FSH 比值可23，但肥胖 PCOS 患者的 LH/FSH 比值可不高。

14、 血 PRL 水平检测可发现高泌乳素血症引起的闭经。血 17a-羟孕酮浓度增高提示先天 性肾上腺皮质增生症。 （2）子宫及子宫内膜检查：经腹或经阴 B 超检查已广泛应用于了解卵泡发育及 内膜厚度。可酌情选用诊断性刮宫或子宫内膜活检（了解有无宫腔粘连、内膜结核， 必要时取宫腔液做结核杆菌培养） 、子宫输卵管造影、宫腔镜检查（必要时在直视 下活检） 、腹腔镜检查（了解卵巢形态，必要时活检） 。 （3）其他影像学检查：严重高雄激素者须做肾上腺 B 超，了解有无占位病变。 酌情行蝶鞍区断层、CT、磁共振检查，了解有无垂体下丘脑肿瘤、颅咽管瘤等。 （4）其他：对原发闭经者应行性染色体核型分析。疑 PCO

15、S 者应查血脂、血糖、 胰岛素，疑结核者应查血沉、胸片、结核菌素试验。垂体性闭经应查血三碘甲状腺 原氨酸（T3） 、总甲状腺激素（T4） 、TSH、24 小时尿游离皮质醇。其他酌情查血、 尿常规、肝、肾功能、HCG、K 离子、钠离子，氯离子等，必要时请内分泌科会诊， 协助鉴别诊断。 【治疗方案及原则】 1、全身支持治疗和心理治疗 治疗全身性疾病，精神安慰，情绪疏导，合理 饮食，控制体重，减少精神应激等。 2、病因治疗 （1）子宫性闭经：先天性无阴道、子宫患者只能择时行阴道成形术。子宫内 膜结核应抗结核治疗。宫腔粘连者应分离粘连后置节育器，并给予一定时间的雌、 孕激素序贯治疗，预防再粘连。 （2）卵巢性闭经：有肿瘤者应切除肿瘤。染色体为 46，XY 的个体应切除性腺 及发育不良的子宫，睾丸女性化者如性腺位于腹股沟处，可在青春发育后切除性腺， 预防恶变。 （3）垂体性闭经：垂体泌乳素瘤者以溴隐亭治疗为首选，瘤体较大引起视野 缺损者可考虑手术治疗减压，术后多数仍需溴隐亭治疗。希恩综合征者根据靶腺功 能状态行雌、孕激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素补充治疗。空泡蝶鞍综合征除非 有高 PRL 血症