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1、宜昌市第一人民医院 神经外科,高血压脑出血的外科治疗 宜昌市第一人民医院神经外科 李刚,宜昌市第一人民医院 神经外科,高血压脑出血概述,宜昌市第一人民医院 神经外科,我国城乡居民十大死亡原因（2006.5.24新华社）,宜昌市第一人民医院 神经外科,发 病 率,脑血管病是人类死亡最 常见的三大病因之一,致残率和 死亡率很高 年人群发生率在150-200人10万,宜昌市第一人民医院 神经外科,宜昌市第一人民医院 神经外科,其出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及出血后颅内的动态变化均可直接获得，为选择内科保守治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。,宜昌市第一人民医院 神经外科,
2、1适应征 (1) 出血量 (2)出血部位 (3)意识状况 (4)脑疝情况,宜昌市第一人民医院 神经外科,(1) 出血量：一般认为，大脑半球出血量大于40毫升，小脑出血大于10毫升应行手术治疗，如先采取内科治疗，也应做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(2) 出血部位：浅部出血者优先考虑手术；原发脑室出血及邻近脑内血肿破 入脑室时，宜行脑室引流尿激酶溶血。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(3) 意识状况：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。 (4) 有脑疝或脑疝前期表现者。,宜昌市第一人民医院 神经外科
3、,脑出血后意识状况的分级,分级 意识状态 主要体征,宜昌市第一人民医院 神经外科,基于分级的手术指征, 级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。 级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑 级患者最适宜手术治疗 级 级患者绝大多数也适于手术， 但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定 级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术,宜昌市第一人民医院 神经外科,2手术相对禁忌征,宜昌市第一人民医院 神经外科,相对禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意识障碍
4、并很快出现脑干 症 状者。 (3) 脑干出血。 (4) 病前有心、肺、肾等严重全身 系统疾病者。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(5) 年龄超过70岁，应结合全身 情 况慎重考虑，并对手术与 否及手术方法进行选择。 (6) 发病后血压过高、药物难以 控制或伴有眼底出血者。,宜昌市第一人民医院 神经外科,讨 论,三个方面： 、手术时机 二、几种手术方式的比较 三、影响手术效果的因素,宜昌市第一人民医院 神经外科,一、手 术 时 机,早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的,宜昌市第一人民医院 神经外科,二、手 术 方 法,(1)开
5、颅血肿清除术 (2)穿刺吸除血肿 (3)神经内镜血肿清除术 (4)显微外科(经外侧裂,岛叶入路;经颞上回;经颞中回),宜昌市第一人民医院 神经外科,（1）开颅血肿清除术,优点：可以在直视下彻底清除血肿，减压 彻底； 缺点：手术创伤大，需全身麻醉。 适用于：出血部位不深、出血量大、中线移位严重的患者。此外小脑出血也主张采用此方法，以期达到迅速减压的目的。,宜昌市第一人民医院 神经外科,（2）穿刺吸除血肿,优点：损伤小，局麻，快速，方便利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织的损伤。 缺点：不能止血，减压不充分故只有当无活动出血时方可进行。 适用于
6、：各部位的出血，特别是深部血肿，如丘脑出血，最适合。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(3) 神经内镜血肿清除术 随着神经内镜功能的不断完善，它具有了冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作，近年来，应用神经内镜清除自发性或外伤性颅内血肿的报导呈上升趋势.,宜昌市第一人民医院 神经外科,（4）经外侧裂入路显微外科技术加置管引流,手术方式： 运用经外侧裂入路显微外科技术，与传统的骨瓣开颅相比，缩短了开颅至清除血肿的时间，减轻了脑损害，最大限度地保护了正常脑组织，通过脑自然缝隙进入血肿腔，做到最低限度损伤脑组织，最大限度清除了血肿，术后患者不良反应很小。血肿腔及(或)脑室引流加尿激酶冲
7、洗,对清除残留血肿,防治再出血、脑积水起到很大作用。,宜昌市第一人民医院 神经外科,三 、影响手术效果的因素,宜昌市第一人民医院 神经外科,(一) 意识水平 意识水平可直接反应病情程度，术前意识越重，疗效越差。 (二) 出血部位 出血部位对预后的影响较大， 脑干出血的病 死率很高；深部出血，如丘脑出血手术效果较差；脑叶出血手术效果较好。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(三) 出血量 出血量的多少与颅内压，血肿周围脑组织的继发性损害程度等密切相关。出血量愈多，预后愈差，但还需结合出血部位进行分析。,宜昌市第一人民医院 神经外科,(四) 术前血压 术前血压26.616KPa，并且难以控制的病人，手
8、术效果差，,宜昌市第一人民医院 神经外科,(五) 其它因素 有无全身性疾病、是否合并有严重并发症如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响，病人年龄被认为不能作单一因素进行考虑，但对年龄较大者，仍须结合并发疾病进行分析，慎重选择治疗。,宜昌市第一人民医院 神经外科,（六）微创理念,最小创伤。 高血压脑出血一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，不能用施行外伤性脑出血的观念和习惯来进行高血压脑出血的手术。,宜昌市第一人民医院 神经外科,术中注意几点：1、避免过度牵拉：最好使用小号脑压板轻轻分开脑组织即可； 2、进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更
9、不能按处理一般外伤性脑出血的方法，对周围水肿组织进行切除或烧灼;,宜昌市第一人民医院 神经外科,3、深部操作时尽量少使用电凝，确有活动性出血时，最好在显微操作下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼。,宜昌市第一人民医院 神经外科,总之，脑压板对深部结构的 过度牵拉压迫，电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因，值得注意和重视。,宜昌市第一人民医院 神经外科,经外侧裂入路显微外科+置管引流治疗高血压脑出血 宜昌市第一人民医院神经外科 李刚 赵东刚 闫俊等,宜昌市第一人民医院 神经外科,资料与方法,一般资料 例数:共45例 (男25,女20) 年龄:34
10、-78岁 平均56.6岁 手术时间:2-7小时 既往史,宜昌市第一人民医院 神经外科,一般资料,出血部位:内囊24例,外囊21例出血量:90ML11例,平均50ML(T/6L（长轴）S（短轴）Slice（层面厚度）,宜昌市第一人民医院 神经外科,一般资料,术前意识障碍临床分级:I 级5例II 级15例III 级15例IV 级10例V 级0例,宜昌市第一人民医院 神经外科,手术方法,麻醉 体位 入路切口(颞部发际内直切口)经外侧裂脑岛入路,宜昌市第一人民医院 神经外科,经侧裂脑岛入路,宜昌市第一人民医院 神经外科,显 露 脑 岛,宜昌市第一人民医院 神经外科,切开脑岛、吸血凝块,宜昌市第一人民医
11、院 神经外科,冲洗、止血,宜昌市第一人民医院 神经外科,术后处理,1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极的作用。,宜昌市第一人
12、民医院 神经外科,术后处理,引流管的护理血肿纤溶引流，将尿激100001U溶于5ml生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管2-4h后松开引流，每日1-2次，引流管可保留2-8天，可根据引流液色泽、液量及复查CT所见 来决定拔管时间。,宜昌市第一人民医院 神经外科,治 疗 结 果,两个方面 一、血肿清除率二、ADL (日常生活活动能力)分级,宜昌市第一人民医院 神经外科,治 疗 结 果,一、血肿清除率(术后CT) (1)血肿清除80% _ 共37例82.2%术后24-48h 25例术后5天(纤溶3天) 10例术后9天 (纤溶7天) 2 例 (2) 未达8 _ 共 8 例,宜昌市第一人民医院 神经外科
13、,治 疗 结 果,二、ADL分级(612月随访) 生存43例,死亡2例 I级（完全恢复生活） 10 (23.3%) II级（部分恢复或可独立生活） 13 (30.2%) III级（需人帮助，扶拐行走） 11 (25.5%) IV级（卧床，但保持意识） 7 (16.3%) V级（植物状态生活） 2 (4.7 %),宜昌市第一人民医院 神经外科,病例：（术前）出血小时,宜昌市第一人民医院 神经外科,病例（术前）出血小时,宜昌市第一人民医院 神经外科,病例：术后天（尿激酶冲洗后天）,宜昌市第一人民医院 神经外科,病例：术后周,宜昌市第一人民医院 神经外科,结 论,经外侧裂入路显微手术+置管引流确切保护血管、神经及脑组织，减少神经功能损失，清除血肿和防治再出血，是治疗壳核区高血压脑出血的有效方法。,宜昌市第一人民医院 神经外科,谢谢大家!,
