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1、分娩室工作质量考核细则（分娩室工作质量考核细则（2013 版）版）考核项目分值考核标准 考核方法 扣分标准依法执业 5 分1、严格执行准入制度，护理执业人员必须持注册证上岗2、工作人员每年健康查体，患者有传染性疾病的人员不允许从事产房工作3、必须取得市以上母婴保健技术考核合格证书查看证件不符合要求扣 1 分布局设施 10 分1、 半清洁区、清洁区、无菌区划分明确，布局合理，标牌醒目2、 值班室、更衣室、办公室、器械冲洗室、清洁间设在半清洁区；待产室设在清洁区；分娩室、无菌物品存放间设在无菌区3、 隔离待产（分娩）室与清洁待产（分娩）室分开4、 分娩室墙壁要求瓷砖或油漆到顶，地面为水磨石或地板砖
2、5、 产房设备：分娩室应设有冷暖设备、产床、无影灯、旁照灯、婴儿秤、紫外线辐射婴儿抢救台、新生儿喉镜、氧气装置、吸引器、空气净化装置、担架车、胎儿临护仪、分娩监护仪、骨盆测量器、胎头吸引器、产钳实地查看一处不符合要求扣 1 分编制要求 5 分1、 床位与人员之比为： 1:1.31.52、 助产师占助产人员总数的 30%以上3、 产房必须配备助产士，并经过母婴保健技术培训实地查看一处不符合要求扣 1 分素质要求 5 分1、 着装符合要求，遵守无菌技术操作原则2、 态度和蔼，服务热情，护理产妇细心、耐心，不过多暴露产妇3、 坚守岗位，严格操作规程，做好健康教育、产程指导现场查看一处不符合要求扣 1
3、 分工作制度 10 分1、 制度建全，各级各类人员职责明确2、 有规范的工作程序3、 有以下工作制度并得到落实：（1）交接班制度；（2）分娩室工作制度；（3）消毒隔离制度；（4）急救药品管理制度；（5）高危妊娠管理制度；（6）业务培训制度；（7）安全管理制度；（8）危重病人抢救制度。看资料查落实，询问护士制度不健全差一项扣 1分，回答不全扣 0.5-1分护理常规 10 分有完善的护理常规，必备常规：（1）前置胎盘；（2）胎盘早期剥离；（3）妊娠合并心脏病；（4）子宫破裂；（5）羊水栓塞；（6）产后出血；（7）弥漫性血管内凝血；（8）新生儿复苏；（9）胎儿窘迫；（10）重度妊娠期高血压疾病（子痫
4、的抢救）看资料查落实，提问护士回答不全扣0.5-1 分产房管理 20 分1、 环境整洁：（1）分娩室内整洁， 无个人物品；（2）地面干净无污迹；（3）门窗玻璃洁净，天棚、墙壁无灰尘；（4）待产床整洁，床单元符合要求；（5）洗刷间、厕所无异味、水池无污垢；（6）拖把、抹布用后处理符合要求；2、 安静：工作人员做到“四轻”尽量减少房间噪音；耐心做好产妇工作，不大声喧哗3、 安全管理：（1）有差错事故登记分析报告制度；（2）毒麻、贵重药品、抢救药品器材专人管理，使用登记；（3）输血单必须经两人核对并双签字；（4）严密观察产程，防止急产发生意外；（5）做好水、电、暖管理，掌握防火、灭火操作程序，确保产
5、房工作人员和产妇安全；（6）对意外情况有应急预案实地查看一处不符合要求扣 0.5-1 分消毒隔离 20 分1、 严格执行无菌操作技术及有关操作规程2、 严格执行消毒隔离制度3、 分娩结束进行终末消毒，隔离产妇按规定程序处理；产妇有传染性疾病或严重感染性疾病时，婴儿娩出后，更换无菌手套再处理婴儿；产妇、婴儿住隔离室4、 待产期间，用肥皂水反复清洗会阴；阴道检查时戴无菌手套，涂无菌润滑油，备好分娩用品和一次性用品；重复使用物品必须按规定程序高压蒸汽灭菌5、 母亲与婴儿不应住待产室6、 感染产妇分娩用物单独处理，用后进行双消毒；污染的敷料、用物、应焚烧处理7、 各种接产器械、产包等每日检查灭菌有效期
6、，每周定期消毒一次；无菌橱内不放过期物品，包裹符合要求8、 一人一针一管执行率达 100%现场查看询问产妇制度落实不到位扣 1 分，提问终末处理程序，处理不规范扣2 分实地查看操作，违反无菌原则扣 3分母乳喂养 5 分1、 产妇进待产室 30 分钟后进行备皮、查体和母乳喂养宣教2、 产妇产后 30 分钟内进行母子裸体接触并早吸吮实地查看询问产妇不符合要求扣 0.5-1 分服务要求 5 分1、 产妇待产需要专人守护2、 解释安慰要耐心，协助产妇进餐3、 保护病人的隐私，不过分暴露4、 产后会阴擦洗干净，符合要求5、 协助产妇穿衣并护送回病房现场查看一项不合格扣 0.5-1 分抢救技术 5 分有常
7、用急救技术配合程序，操作规范，护士掌握 查看资料资料不全扣1、 新生儿复苏抢救技术2、 子痫抢救3、 羊水栓塞抢救4、 产科出血抢救5、 DIC 抢救提问护士1 分，回答不完整扣0.5-1 分消毒供应中心工作质量考核细则（消毒供应中心工作质量考核细则（2013 版）版）考核项目分值考核标准 考核方法 扣分标准素质要求 10 分1护士仪表端庄，着装符合规范 2熟悉并严格遵守岗位职责，在岗在位，外出有去向，不做与工作无关的事情，规范服务 3文明礼貌主动为临床服务，做到下收下送，保证临床无菌物品的供应现场查看一项不符合要求扣 0.5分科室管理 20 分1护士长手册填写及时，符合要求，并按时完成。2有
8、业务培训计划，并组织实施，有记录。2. 科室护理质控体系健全，有持续改进方案，并组织实施，体现持续改进3. 科室有健全的护理工作制度、工作流程、岗位职责，护士知晓看资料查落实，提问护士 一项不合格扣 0.5-1 分环境设施 10 分1.环境清洁、安全，布局合理，物品定点放置、整齐、有序、专人管理2.科室卫生无死角，地面无积水，玻璃现本色，墙壁、天花板无蜘蛛网及灰尘3. 做好标准预防，防止职业暴露，洗手设施和方法符合规定4. 各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录.收、送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，日清洗消毒，周检修、保养一次现场查看一项不合格扣 1 分污染区 15 分1.污染物
9、品洗涤符合消毒技术规范要求，有器械清洗流程、明确的质量管理和监控措施，并严格执行2.各种浸泡液、消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，3.各室每日空气消毒，有记录。紫外线灯管每支使用有累计时间，使用及记录时间正确。4.各区域清洁、整齐，地面湿式清扫5.污物的处理符合要求，医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理.实地查看一项不合格扣 0.5-1 分器械处理 10 分1.手术器械清洗、包装应按卫生部消毒供应中心规范中清洗、检查及包装要求进行管理2.手术器械的手工清洗流程：初步清洗含酶溶液浸泡、清洗流动水冲洗软水、纯化水或蒸馏水彻底冲洗、干燥、保养
10、（水溶性油） 、整理、灭菌3.预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行 B-D 测试，合格后方可使用。每周进行一次生物监测4.建立清洗消毒、灭菌操作的记录，清洗、消毒监测资料的保存期限应6 个月，灭菌质量的监测现场查看一项不合格扣 0.5-1 分资料保留的期限应3 年5.特殊感染手术术后的器械敷料要单独包裹，包外做好标记，单独清洗6.特殊感染手术器械的处理流程：按照 WS310.2-2009 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范进行处理包装区 10 分1.器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整2.按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品
11、，合格率98%3.各类拟灭菌包符合要求，标志明显、项目齐全，外包装标签、指示卡填写规范，存放正确现场查看一项不合格扣 0.5-1 分无菌区 10 分1.进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁，工具专用。无菌物品储存于柜橱内，包布或容器清洁、干燥，标记明显，按有效期排列存放，无过期、破损、霉变等不合格包，发放时检查外观及灭菌有效期2.灭菌包体积预真空 30cm30cm50cm，器械包重量不宜超过 7kg,敷料包重量不宜超过 5kg,湿包不得使用3.一次性使用医疗用品拆外包装后方进入无菌区定点、分类放置现场查看一项不合格扣 0.5-1 分下收下送 5 分专人、专车收送物品，洁污分开，物品下收下
12、送及时，准确无误，与科室交接有记录，下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒现场查看一项不合格扣 0.5-1 分安全管理 10 分1.消毒员持证上岗，操作程序按医院消毒供应中心规范执行。消毒锅运行情况登记在册，压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B-D 试验，生物学监测每周进行并合格，每季度消毒液、空气、物品表面、手等细菌培养达标，无菌物品每季细菌培养符合要求，不合格者有原因分析及整改措施2.制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行3.压力蒸汽灭菌和环氧乙烷灭菌有化学灭菌标志，每包内有指示卡，无菌物品检测合格4压力蒸汽灭菌器生物监测及环氧乙烷气体灭菌器生物监测的各项指标合格并有记
13、录5.护士知晓科室必备“护理应急预案” ，并有运用能力现场查看一项不合格扣 0.5-1 分手术室工作质量考核细则（手术室工作质量考核细则（2013 版）版）考核项目分值考核标准 考核方法 扣分标准规章制度 10 分1、 有手术室规章制度（手术室管理、标本管理、患者术前确认、消毒隔离、查对、访视等）2、 护士掌握并认真执行现场查看制度不全扣0.5 分，护士不掌握扣0.5-1 分消毒隔离 20 分1、工作人员着装整齐，上岗不佩戴首饰，头发、指甲均符合要求2、消毒包标签清楚，有失效期和责任人签名3、器械包内无损坏的器械，器械数目与器械签相符4、各类辅料包及一次性用品无过期，包装无破损5、无菌物品与非
14、无菌物品应分开放置，标记醒目6、特殊感染和污染手术的处理符合医院感染管理要求，有记录7、每季度做一次空气菌落监测、护士手细菌培养，结果符合要求8、手术排台合理，有菌手术、无菌手术分室进行，登记清楚9、护士操作符合无菌技术要求，并监督医生无菌操作的正确执行10、器械处理符合流程现场查看一项不合格扣0.5-1 分科室管理 10 分1、工作人员必须按规定着装，外出衣，鞋有明显标志，放于固定处。2、手术标本管理到位，登记清楚，送检及时3、手术物品器械准备合理，完好备用4、大、中型手术前访视，术后随访落实到位（问病人）5、设备专人保管，定期保养维修，保持备用状态，有设备使用登记及保养记录6、质控小组每月
15、定期和不定期检查工作，有记录7、有突发事件应急预案，有培训、有演练记录现场查看一项不合格扣0.5-1 分术间管理 20 分1、手术间清洁、整齐、无尘，术前室温调节 2224 度，器械台整齐、干燥、清洁、药品标签清楚，物品定位放置2、净化空调系统应在手术前 30 分钟开启，并应连续运行，直至清洁、消毒工作完成3、连台手术用消毒液擦拭物品、地面 1 次，百级间间隔 15 分钟，万级间间隔 30 分钟，正负压间间隔 40 分钟4、术前及术毕前，准备清点器械、纱布、纱垫、棉片、缝针等数目三遍，严防异物遗留在病人体腔或组织内，并有登记。5、巡回护士坚守岗位，物品供应及时，严密观察术中病人变化，体位、肢体
16、受压情况及输液是否通畅，设备使用是否正常等，术中护理实施到位实地查看一项不合格扣0.5-1 分洗手间管理 4 分1、洗手设备准备齐全2、清洁、整齐实地查看一项不合格扣0.5 分辅助间管理 6 分1、存储间各类器械专人管理，有器械保养制度2、无菌敷料间内清洁，整齐，无菌物品包装完好，在效期内实地查看一项不合格扣0.5 分环境管理 6 分1、严格区分限制区、半限制区、非限制区2、室内陈设规范、清洁、整齐、安全、有序3、一切器械，物品交接清楚、规范、完好，不得擅自外借实地查看一项不合格扣0.5 分洁净术间维护管理24 分1、所有进入手术室的人员，必须严格遵守洁净手术室的制度。所有进入无菌区的物品拆除外包装。无菌区的门应随时关闭2、手术间设专人管理，术前消毒房间做好各项准备工作，有层流设施在半小时前开启净化空调系统，以保证手术间的洁净要求3、严格控制参观手术人数（23 人）参观者与手术保持 3040 厘米以上的距离；避免不必要的活动，不允许随意串手术间4、手术过程中尽量减少手术室的开门次数，严禁开门进行手术。严禁手术过程中开启通向外
