《检验医学网：临床检验分析前质量控制》由会员分享，可在线阅读，更多相关《检验医学网：临床检验分析前质量控制（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、临床检验的分析前质量控制,医学实验诊断中心 刘杰,住院病人,医生下医嘱，护士执行医嘱，病人准备。,需护士抽血的检验项目,病人自己留取标本：大便、尿液,标本送至检验科,临床反馈信息、正确应用报告诊疗。,检验流程,检验人员接受、测定标本，核实结果，发出检验报告。,全面质量控制实验保证体系,分析后质量评估,分析中质量控制,病人准备,检查病人申请检验,标本采集,标本运送,标本处理,人员素质 工作环境 实验用水 实验室管理,仪器质量保证 方法选择与评价 试剂选择与评价,建立操作规程 室内质控及分析 标本分析测定,临床医师,反馈信息,室内复查,保留标本随时复查,运送报告病人投诉室间质评,登记 填发报告,分
2、析前质量保证,分析中质量控制,目前临床对检验科的要求越来越高，其实是反映了实验诊断科的重要性，也就是说临床对实验诊断科的依赖性越来越强。,临床医生要的只是结果，对实验诊断科的设备和方法学的关注很少，实验诊断科的设备和方法学恰恰是制约结果准确性的关键因素，前提是有一个准确的样本。,近十年来，我国临床实验室已普遍开展了室内质量控制和室间质评活动，这些质控多注意到了分析中和分析后的质控问题，而分析前的质控问题，尚未引起全体医务工作者的足够重视。检验结果与病人的临床状态不符的现象时有发生，遇到此情况，临床医生和护士总是抱怨检验人员，其实许多情况并非检验人员之过。,正如美国医学会科学部Jonnes博士指
3、出“由于病人和标本采集因素引起的不正确检验结果要比实验中的变化、错误更多见”；“临床检验全面质量管理，不只是局限于测定过程的质量，更加重要的是分析前的控制。要解决这一问题，就必须加强临床医师、护士及检验人员的密切配合，搞好临床检验的全程质量控制”。,沟通 合作 检验与护理：唇齿相依 没有合格的护理，就没有合格的检验,检验失误的不同分布,分析阶段,分析前阶段,分析后阶段,“茶尿门”,结论：检验质量控制体系只能保证有效标本（即合格标本）的检测。,分析前质量控制的内容,分析前 质量控制,实验对标本的要求 影响标本检测结果的 因素,掌握检验项目的 检测原理和临床意义 准确的选择项目,标本运送时需要的条
4、件 如何保证这些条件,临床医生,护士,护工,分析前质量控制, 人员的素质和稳定性 实验室的设置和工作环境 实验仪器的质量保证 检测方法的选择和评价 试剂盒的选择与评价 病人准备 标本的采集、处理和储存（血液） 实验室用水等,静脉采血操作步骤标准化,1. 止血带使用时间,止血带使用时间应少于1分钟（建议在针头穿刺进入血管后即可放松止血带） 如止血带使用3分钟，Alb、Ca、ALP、AST 、chol、Fe等浓度可分别升高5-10，BUN浓度下降4。,1. 止血带使用时间,使用时间长,使血液淤滞，局部出现缺氧使无氧酵解增加，造成乳酸测定值增高，血pH值下降；导致细胞内钾外移，引起假性血清钾升高血p
5、H值下降可导致Ca、Mg从结合蛋白中游离，使游离Ca、Mg增加，同时导致与蛋白结合的药物游离, 而使游离药物浓度增加,1. 止血带使用时间,病人反复攥拳会使血钾上升0.8mol/L，如果运动幅度很大或从深静脉采血时，上升幅度会更大，禁止检验血钾时反复攥拳。,2. 防止标本溶血,血液中细胞内外成分有很大差异，很多生化成分在血细胞中的浓度比在血浆中高许多，例如血细胞中乳酸脱氢酶、钾和镁的浓度分别比血浆中高160倍、22倍和3倍，溶血后细胞内的物质向细胞外转移，使测定结果偏高，类似的生化项目还有AST、ALT、ACP等等；,2. 防止标本溶血,血细胞释放的某些化学物质对结果也产生影响，例如溶血释放出
6、来的腺苷酸激酶可以影响CK总活力的测定，同时还能干扰CK同工酶电泳测定，受化学物质干扰的测定还有-HB、TBIL、DBIL、TC等,2. 防止标本溶血,肉眼可见溶血，是由于红细胞被破坏，血浆中的血红蛋白浓度已达20mg/dl，称为显性溶血 血小板和白细胞破坏时没有血红蛋白释放，称为非显性溶血 血小板破坏可使血清钾、镁、酸性磷酸酶升高，粒细胞破坏可释放多种酶 当肉眼未见溶血，而上述指标出现异常增高时，应警惕非显性溶血的发生。,2. 防止标本溶血,造成溶血的原因 采血后将血从注射器注入试管，血细胞受外力而溶血 采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿而溶血 混匀含添加剂的试管时用力过猛
7、或运输时动作过大 从已有血肿的静脉采血，血样可能含有已溶血的细胞；,2. 防止标本溶血,用止血带时间过长，引起血管内溶血 血液和抗凝剂比例失调(血量不足)，由于渗透压的改变发生溶血 静脉穿刺处用酒精消毒，酒精未干即开始采血 注射器或盛血容器带水或容器污染 注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血。,采血体位的影响,取血的姿势对实验结果相当重要，体位改变可以引起某些生化指标的明显改变。坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水分从心血管系统转移到间质中去。正常人，直立位时血浆总量比卧位减少12%左右，使其血浆内的含量升高5%至15%。所以住院与门诊检查的数据往往会有差别。,输液的
8、影响,静脉输液是临床上最常用的治疗方法，静脉输入一定量的物质，不仅使血液稀释，而且输入的药物也会影响某些生化指标的测定，特别是糖和电解质。建议在无静脉输液时进行静脉采血。在不能停输的情况下静脉采血一定要注意远端原则。即在对侧手静脉采血。如两只手都在输液，可以采脚端。,分析前质量控制护士在检测分析前质量控制中的作用,例1：病人血生化结果：,钾：13.67mmol/L 钠：105.4mmol/L 氯：70.4mmol/L 血糖：49.26mmol/L 胆固醇 甘油三脂测不出,病人会出现这样的结果吗？,复查,致电临床医护人员： 请问患者是否在 输注含钾药物及葡萄糖？ 是否有高钾、高血糖症状？,分析前
9、质量控制护士在检测分析前质量控制中的作用,例2：病人血生化结果：,Urea:2.4mmol/l, Cr:700mmol/l。,致电临床医护人员： 请问患者是否在 输注高渗性葡萄糖？,Urea、Cr结果分离,护士改抽对侧肘静脉， 结果一切正常。,原理：urea测定是酶法， 葡萄糖不干扰，出现稀释状； Cr测定是化学法， 葡萄糖干扰严重， 结果偏高。,抗凝剂的影响,（1）种类选择不当：由于不同的抗凝剂，其抗凝原理不同，会影响不同成分的含量。因此，应根据检测需要来选择抗凝剂种类。 （2）含水抗凝剂比例不准确：应按照试管提示刻度量采血。 （3）混合不充分：使抗凝剂不能充分发挥作用，达不到完全抗凝的效果
10、。,紫色 临床用途 血液血常规试验 采血后立即颠倒混匀8次 如果血少,EDTA浓度增高, 中性粒细胞会肿胀分叶消失, 血小板会肿胀、崩解,产生 正常血小板大小的碎片, 使分析结果产生错误,浅蓝色 临床用途 血液凝血试验 PT， TT， 凝血因子试验 所制备 标本类型 血浆 制备标本 步骤 采血后立即颠倒混匀 8次 -离心 添加剂 抗凝剂：枸橼酸钠与 血样比为1：9 采血量 (ml) 1.8ml 2.7ml,血液流变学,临床用途 快速血清分离生化免疫 所制备 标本类型 血清 制备标本 步骤 采血后立即颠倒混匀5次 -静置30分-离心 添加剂 惰性胶体+促凝剂 采血量 (ml) 3ml 5ml,分
11、析前质量控制样本采集及运送,1、样本采集时间： 同一时间收集标本，便于比较。 理想的时间：早晨7：008： 00，最后一次食物和液体摄入在前一天下午6：00到7：00。 糖耐量试验或餐后两小时血糖的病人，一定要详细告诉病人何时抽血等事宜。,样本采集及运送,2、采样系统的使用： 最好采用真空采血管。这是保证质量的重要措施之一。可有效避免用错抗凝剂，保证了血与抗凝剂比例，解决了交叉污染，防止标本溶血，加分离胶还可加速血清分离等有效措施。 真空采血系统采集血液后，应轻轻颠倒混匀510次，以确保抗凝剂和促凝剂（分离胶）发挥作用。,3、标本的运送： 采集后应尽快运送至实验室进行检验，减少标本放置的时间。
12、 标本放置时间过久，可由于糖酵解导致血糖下降；红细胞内钾、乳酸脱氢酶、转氨酶等可通过红细胞膜或由于红细胞的破坏而进入血浆，使结果升高；有些不稳定的酶如酸性磷酸酶等放置后易失活等。,CLSI(NCCLS) H3-A5文件中推荐采集顺序：,血培养凝血管(血清管)枸橼酸钠管肝素或EDTA管血沉管 特别注意：EDTA管（紫色）绝对不能放在血清管前，因其中的钾可能对血清管造成污染，特别会使钾增高。采集管数较多时，凝血管先采是十分必要的，因为随着采集时间的延长，凝血因子会发生变化。,护士是否需要了解检验项目意义？,检验报告是医生诊断疾病的依据，护士充分了解也可对患者的症状、体征、病情发展等方面有足够的评价
13、、预测，随时掌握患者的病情发展情况，从而制订出切实可行的预防措施和护理方案，做到早分析、早预测、早制订护理措施，提高护理质量。,如何正确看待检验结果,医学决定水平（Medicine decide level ,MDL）是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。,辩证的看待检验结果 基础体温 基础白细胞,糖化血红蛋白,最新2010年的糖尿病诊断标准(美国）： 糖化血红蛋白A1c水平6.5%,糖化血红
14、蛋白,（1）与血糖值相平行。血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。 （2）生成缓慢。由于血糖是不断波动的，每次抽血只能反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白则是逐渐生成的，短暂的血糖升高不会引起糖化血红蛋白的升高；反过来，短暂的血糖降低也不会造成糖化血红蛋白的下降。由于吃饭不影响其测定，故可以在餐后进行测定。,（3）一旦生成就不易分解。糖化血红蛋白相当稳定，不易分解，所以它虽然不能反映短期内的血糖波动，却能很好地反映较长时间的血糖控制程度，糖化血红蛋白能反映采血前2个月之内的平均血糖水平。 （4）较少受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所以不受血红蛋白水平的影响。,前S1抗原,1、反映HBV的感染与复制状况的指标 2、预后及药物疗效的判断 3、早期诊断乙型肝炎病毒的感染,ALT,1、300IU/L :表示极度的肝细胞损伤 2、60IU/L:才可明确诊断为肝细胞损伤，所以它是一个确认值。 3、20IU/L：比参考值限还低，这是一个排除值，低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病。,乙醛脱氢酶2 （ALDH2）基因型检测,舌下含服硝酸甘油片是抗冠心病心绞痛急性发作的常规首选方法。 ALDH2还参与酒精在人体内的分解代谢。,推荐两个网站,检验医学网： 检验在线：医院内部网站首页右侧-检验在线,向神经内科各位老师学习 感谢您长时间的倾听,
