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1、慢性阻塞性肺疾病护理查房,案列介绍,基本资料患者：魏兰花，女性，71岁。自诉：间断咳嗽、咳痰四年余，伴胸闷、气短加重两周”，于2016年1月15日前来我院就诊。本次入院前两周，患者受凉后胸闷、气短症状再次加重，活动后明显，咳嗽、咳痰，痰色白质粘，量少，不易咳出，自服抗生素及抗感冒药物后，上述症状未见明显缓解，由门诊以慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。,病史分析,入院查体: 现病史： T:36.5, P:80次分， R:18次分，BP:14068mmHg.神志清，精神尚可，形体消瘦，营养一般，步入病房，查体合作，对答切题。入院症见；舌体适中，舌质暗红，苔薄黄，脉弦滑。全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑及
2、皮下结节，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音低，双肺底可闻及少量湿罗音。心前区无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音。生理反射均正常存在。,病史分析,既往史：有高血压病史5年，未系统口服降压药物。否认“冠心病、糖尿病”等循环及代谢系统疾病，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史。否认其他药物及其他物品过敏史。,入院诊断,中医诊断：肺胀证型：痰瘀阻肺 西医诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期型呼吸衰竭,辅助检查,2016/1/15 陆军总院血常规示：WBC：9.67109/L,中性粒细胞；7.56109/L, 中性
3、粒细胞百分比78.1%，吸氧状态下，动脉血气分析示：PH:7.37, PCO2: 33.6mmHg,PO2: 59mmHg, HCO3:19.3mmol/L,SO2:91.2%。电解质正常。随机血糖：4.9mmol/L，心梗三项提示正常，D2具体534mg/L.生化全项示：K3.21 mmol/L,葡萄糖12.67mmol/L.,.,心电图提示：窦性心动过速，左室肥大，异常心电图。 胸部正位片示：双肺慢性支气管炎并肺心病征象，胸椎侧弯畸形。 心脏超声示：主动脉瓣钙化伴狭窄并关闭不全；主动脉硬化；左室收缩功能正常； 彩色血流示：主动脉上轻度湍流，瓣下返流。,诊疗计划,1.内科护理常规；2.一级护
4、理；3.低盐低脂、糖尿病饮食；4.持续吸氧2L分5.测血压，一日四次； 6.同时予以抗感染、解痉、平喘、化痰、补钾治疗；7.中医治疗；,用药指导,（一）静脉给药（1）0.9%NS50ml+盐酸氨溴索30mg bid（2）5%NS100ml+多索茶碱0.2g, bid（3） 0.9%NS100ml+美洛西林钠3g, bid（4）0.9%NS100+喜炎平250mg qd （二）口服给药 （1）螺内酯20mg qd （2）阿司匹林0.1g qd （3）羟甲司坦口服液10ml tid （4）盐酸莫西沙星片0.4g qd （5）坎地沙坦酯片4mg qd （6）活血定眩胶囊2g bid （7）尼莫地平2
5、0mg tid,（三）雾化吸入（1）0.9%NS20ml+细辛脑8mg bid （四）中医用药（1）免煎颗粒：予以理气宣肺，化痰止咳等对症治疗；（2）中药塌渍治疗：肩部、颈部；,护理诊断与护理措施,清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、痰液过多、无力咳嗽有关。（1）保持病室空气清新，温度保持在1822，湿度保持在50%70%，避免烟尘及尘土的刺激。（2）鼓励病人咳出痰液，保持呼吸道通畅。（3）指导病人有效的咳痰。正确的咳痰方法是病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行短暂的咳嗽，将痰从深部咳出。（4）痰液粘稠者使用雾化吸入，稀释呼吸道分泌物；（5）病情观察 密切观察咳
6、、痰、喘症状及诱发因素，尤其是痰液的性质和量，做好临床分型及分期。（6）缺氧明显者给予吸氧，鼓励病人多饮水维持足够的液体入量。,2.气体交换受损 与肺组织功能下降有关。（1）给予舒适体位，如；抬高床头半坐位，高枕卧位。（2）遵医嘱给予持续低流量吸氧12L分，并保持输氧装置通畅，向病人说明其目的和意义，取得配合。提高动脉血氧分压，防止脑缺氧。（3）病人呼吸困难，紫绀时，应绝对卧床休息。（4）鼓励病人适度床边活动，以增加肺活量。,3.活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关。（1）活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。（2）耐心向病人解释，消除紧张、不安，顾虑等心理，使之配合治疗，得到充分
7、休息时间。（3）保证病人充分的休息和睡眠时间，减少不不必要的体力劳动。（4）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。（5）外出检查，上厕所时派人陪同，保证其安全。,4.处理治疗计划不当 与知识缺乏有关。（1）认识影响治疗的因素确认阻碍治疗的因素，如不良的生活方式、家庭环境、工作环境，不相信疾病的严重性、不相信会影响生活能力和丧失劳动力，拮据的经济状况等。（2）解释疾病的相关知识 ，治疗经过及注意事项等，提高病人对预防、治疗疾病的认识程度。（3）增强信心和自我护理能力，提高病人战胜疾病的信心。（4）劝导病人避免接触吸烟人群或环境。,慢性阻塞性肺疾病（COPD）,一 、定
8、义是一种以气流受限为特征的肺部疾病，其 气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD是一种重要的呼吸系统疾病，患患者数多，病死率高，严重影响患者的劳动力和生活质量，已引起全球的重视。,二、病因 1.吸烟 2.职业性粉尘和化学物质 3.大气污染 4.感染 5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6.其他,临床表现,（1）慢性咳嗽常为最早出现的症状，随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞，通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。 （2）咳痰一般为白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 （3）气短或呼吸困难是慢性阻塞性肺病的主要症状，早期在劳力时出
9、现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时,也感到气短。但由于个体差异，部分人也可耐受。 （4）喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。 （5）全身性症状在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如；体重下降，食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁、焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,COPD的严重程度分级,分级 分级标准,分级 分级标准,级：轻度 FEV1/FVC70%,FEV180%预计值有或无慢性咳嗽，咳痰症状。,级：中度 FEV1/FVC70%,50%FEV180% 预计值有或无慢性咳嗽，咳 痰症状。,级：重度 FEV1/FVC70%,30%FEV150%
10、预计值有货无慢性咳嗽，咳痰症状。,级：极重度 FEV1/FVC70%,FEV130%预计值伴有慢性呼吸衰竭,辅助检查,1.X线检查早期可无异常。反复发作引起支气管壁增厚，细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。 2.呼吸功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗有重要意义。,3.血液检查 细菌感染时可出现白细胞总数和/或中性粒细胞增高。血气检查对确定低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡，判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 4.痰液检查可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌，或大量破坏的白细胞和
11、已破坏的杯状细胞。,病程分期急性加重期；指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓痰，可伴发热等症状。稳定期： 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,鉴别诊断,1.肺结核：活动性肺结核常伴有低热、乏力、精神萎靡、咯血等症状；咯血和咳痰的程度与肺结核的活动有关。X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查可为阳性。应特别引起注意的是老年人患肺结核常因慢性支气管炎症的掩盖，长期不易被发现。 2.支气管哮喘：起病年龄较轻，甚至幼儿期发作。常有过敏性疾病的个人或家族病史等。支气管哮喘在后期常并发慢性支气管炎，鉴别虽有一定的困难，但治疗上有很多共同之处。,3.支气管扩张：起病年龄较
12、轻，痰量较多，并呈脓性，病程中常反复咯血，两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。,预防调养,（1）及时防治感冒对阻止病情发展具有十分重要的意义。必须告诫患者养成良好的生活习惯，进行一定的体育锻炼。同时加强营养，注意气候冷热变化，及时防寒保暖（特别重视背部保暖）尽量不与感冒病人接触；家中若有感冒患者，要设法避开，采用饮食调养，食醋熏蒸，。患者一旦外感，必须及时治疗，尽量迅速控制。 （2）宣传吸烟是造成本病加重的重要因素之一，有助于患者下决心戒除烟习，必要时亦可用戒烟糖、针灸方法帮助戒烟。,（3）要求患者注意环境卫
13、生，不到空气污染严重的地方去。预防粉尘刺激，杜绝接触致敏物质。因为大量资料证明，除气象因素、吸烟外，大气污染及某些易致过敏物质等也是本病的重要致病因素。,呼吸训练,鼓励COPD患者进行腹式呼吸和缩唇呼气，即做缓慢的深吸气动作，胸腹动作要协调，深呼气时要缩唇，以提高呼气相支气管内压，防止小气道过早陷闭，利于肺内气体的排出。 （一） 腹式呼吸锻炼 具体训练方法如下；患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸。一手放于腹部 一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s,呼气46s。,吸气与呼气的时间比是1:2。用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深
14、吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在78次左右，开始每日两次，每次1015分钟。 （二）缩唇呼吸法用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇30cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜，每天3次，每次30min.,腹式呼吸,缩唇样呼吸,治疗要点,（一）稳定期治疗1.脱离污染环境 因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。2.预防感染为预防流感与肺炎，可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。3.药物治疗祛痰；常用盐酸氨溴索或重要祛痰药，也可作雾化吸入治疗，注意补充液体，使痰液稀释较易咳出。止喘；常用药有沙丁胺醇、异丙托
15、溴铵、多索茶碱等。,4.长期家庭氧疗可提高COPD慢性呼吸衰竭者的生活质量和生存率。 5.呼吸锻炼和营养支持。 （二）急性加重期治疗 1.去除诱因 尤其是控制细菌感染、治疗气胸等。 2.持续低浓度吸氧 氧疗的指征是PaO260mmHg,一般吸氧浓度35%，避免吸入氧浓度过高加重Co2潴留。 3.止咳、祛痰患有严重喘息时可采用沙丁胺醇或异丙托溴铵雾化吸入。 4.糖皮质激素重症患者可短期使用。 5.机械通气一般用于经上述治疗呼吸衰竭仍不能缓解时。,健康教育,1.让患者及其家属了解本病虽然难以治愈，但如积极参与COPD的长期管理可减少急性发作，及时控制症状，延缓疾病进程，提高生活质量，患者对此必须要有信心和耐心，要有长期准备。 2.避免各种致病因素，尤其是吸烟，环境污染、上感等。 3.坚持全身活动和呼吸训练，嘱患者进行适宜的全身活动，进行活动时要注意：活动前后患者要有充分的休息时间；尽可能在止喘药发挥最大作用时进行活动；注意患者的主诉、心率、呼吸等的变化。有条件时进行运动氧疗。坚持,进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。 4.家庭氧疗的指导对有此医嘱的患者，在出院前便应提供有关家庭氧疗的咨询与帮助，并提供购置、使用和保养等方面的知识和技能。,谢谢聆听！,
