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1、慢性阻塞性肺疾病护理查房,案列介绍,基本资料患者:魏兰花,女性,71岁。自诉:间断咳嗽、咳痰四年余,伴胸闷、气短加重两周”,于2016年1月15日前来我院就诊。本次入院前两周,患者受凉后胸闷、气短症状再次加重,活动后明显,咳嗽、咳痰,痰色白质粘,量少,不易咳出,自服抗生素及抗感冒药物后,上述症状未见明显缓解,由门诊以慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。,病史分析,入院查体: 现病史: T:36.5, P:80次分, R:18次分,BP:14068mmHg.神志清,精神尚可,形体消瘦,营养一般,步入病房,查体合作,对答切题。入院症见;舌体适中,舌质暗红,苔薄黄,脉弦滑。全身皮肤黏膜无黄染、瘀斑及
2、皮下结节,全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。桶状胸,肋间隙增宽,双肺叩诊过清音,听诊双肺呼吸音低,双肺底可闻及少量湿罗音。心前区无异常搏动,各瓣膜听诊区未闻及杂音。生理反射均正常存在。,病史分析,既往史:有高血压病史5年,未系统口服降压药物。否认“冠心病、糖尿病”等循环及代谢系统疾病,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认手术、外伤史。否认其他药物及其他物品过敏史。,入院诊断,中医诊断:肺胀证型:痰瘀阻肺 西医诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期型呼吸衰竭,辅助检查,2016/1/15 陆军总院血常规示:WBC:9.67109/L,中性粒细胞;7.56109/L, 中性
3、粒细胞百分比78.1%,吸氧状态下,动脉血气分析示:PH:7.37, PCO2: 33.6mmHg,PO2: 59mmHg, HCO3:19.3mmol/L,SO2:91.2%。电解质正常。随机血糖:4.9mmol/L,心梗三项提示正常,D2具体534mg/L.生化全项示:K3.21 mmol/L,葡萄糖12.67mmol/L.,.,心电图提示:窦性心动过速,左室肥大,异常心电图。 胸部正位片示:双肺慢性支气管炎并肺心病征象,胸椎侧弯畸形。 心脏超声示:主动脉瓣钙化伴狭窄并关闭不全;主动脉硬化;左室收缩功能正常; 彩色血流示:主动脉上轻度湍流,瓣下返流。,诊疗计划,1.内科护理常规;2.一级护
4、理;3.低盐低脂、糖尿病饮食;4.持续吸氧2L分5.测血压,一日四次; 6.同时予以抗感染、解痉、平喘、化痰、补钾治疗;7.中医治疗;,用药指导,(一)静脉给药(1)0.9%NS50ml+盐酸氨溴索30mg bid(2)5%NS100ml+多索茶碱0.2g, bid(3) 0.9%NS100ml+美洛西林钠3g, bid(4)0.9%NS100+喜炎平250mg qd (二)口服给药 (1)螺内酯20mg qd (2)阿司匹林0.1g qd (3)羟甲司坦口服液10ml tid (4)盐酸莫西沙星片0.4g qd (5)坎地沙坦酯片4mg qd (6)活血定眩胶囊2g bid (7)尼莫地平2
5、0mg tid,(三)雾化吸入(1)0.9%NS20ml+细辛脑8mg bid (四)中医用药(1)免煎颗粒:予以理气宣肺,化痰止咳等对症治疗;(2)中药塌渍治疗:肩部、颈部;,护理诊断与护理措施,清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、痰液过多、无力咳嗽有关。(1)保持病室空气清新,温度保持在1822,湿度保持在50%70%,避免烟尘及尘土的刺激。(2)鼓励病人咳出痰液,保持呼吸道通畅。(3)指导病人有效的咳痰。正确的咳痰方法是病人尽量取坐位或半坐位,先进行几次深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行短暂的咳嗽,将痰从深部咳出。(4)痰液粘稠者使用雾化吸入,稀释呼吸道分泌物;(5)病情观察 密切观察咳
6、、痰、喘症状及诱发因素,尤其是痰液的性质和量,做好临床分型及分期。(6)缺氧明显者给予吸氧,鼓励病人多饮水维持足够的液体入量。,2.气体交换受损 与肺组织功能下降有关。(1)给予舒适体位,如;抬高床头半坐位,高枕卧位。(2)遵医嘱给予持续低流量吸氧12L分,并保持输氧装置通畅,向病人说明其目的和意义,取得配合。提高动脉血氧分压,防止脑缺氧。(3)病人呼吸困难,紫绀时,应绝对卧床休息。(4)鼓励病人适度床边活动,以增加肺活量。,3.活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关。(1)活动后卧床休息,必要时吸氧,缓慢增加活动量。(2)耐心向病人解释,消除紧张、不安,顾虑等心理,使之配合治疗,得到充分
7、休息时间。(3)保证病人充分的休息和睡眠时间,减少不不必要的体力劳动。(4)加强巡视,观察病人活动耐力是否增加,并随时为病人解决日常生活需要。(5)外出检查,上厕所时派人陪同,保证其安全。,4.处理治疗计划不当 与知识缺乏有关。(1)认识影响治疗的因素确认阻碍治疗的因素,如不良的生活方式、家庭环境、工作环境,不相信疾病的严重性、不相信会影响生活能力和丧失劳动力,拮据的经济状况等。(2)解释疾病的相关知识 ,治疗经过及注意事项等,提高病人对预防、治疗疾病的认识程度。(3)增强信心和自我护理能力,提高病人战胜疾病的信心。(4)劝导病人避免接触吸烟人群或环境。,慢性阻塞性肺疾病(COPD),一 、定
8、义是一种以气流受限为特征的肺部疾病,其 气流受限不完全可逆,呈进行性发展。COPD是一种重要的呼吸系统疾病,患患者数多,病死率高,严重影响患者的劳动力和生活质量,已引起全球的重视。,二、病因 1.吸烟 2.职业性粉尘和化学物质 3.大气污染 4.感染 5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6.其他,临床表现,(1)慢性咳嗽常为最早出现的症状,随病程发展可终身不愈,常晨间咳嗽明显,夜间有阵咳或排痰。当气道严重阻塞,通常仅有呼吸困难而不表现出咳嗽。 (2)咳痰一般为白色粘液或浆液性泡沫痰,偶可带血丝,清晨排痰较多。急性发作期痰量增多,可有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难是慢性阻塞性肺病的主要症状,早期在劳力时出
9、现,后逐渐加重,以致在日常生活甚至休息时,也感到气短。但由于个体差异,部分人也可耐受。 (4)喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的。 (5)全身性症状在疾病的临床过程中,特别在较重患者,可能会发生全身性症状,如;体重下降,食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁、焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,COPD的严重程度分级,分级 分级标准,分级 分级标准,级:轻度 FEV1/FVC70%,FEV180%预计值有或无慢性咳嗽,咳痰症状。,级:中度 FEV1/FVC70%,50%FEV180% 预计值有或无慢性咳嗽,咳 痰症状。,级:重度 FEV1/FVC70%,30%FEV150%
10、预计值有货无慢性咳嗽,咳痰症状。,级:极重度 FEV1/FVC70%,FEV130%预计值伴有慢性呼吸衰竭,辅助检查,1.X线检查早期可无异常。反复发作引起支气管壁增厚,细支气管或肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化,表现为肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影,以双下肺野明显。 2.呼吸功能检查是判断气流受限的主要客观指标,对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗有重要意义。,3.血液检查 细菌感染时可出现白细胞总数和/或中性粒细胞增高。血气检查对确定低氧血症、高碳酸血症和酸碱失衡,判断呼吸衰竭的类型有重要价值。 4.痰液检查可培养出致病菌。涂片可发现革兰阳性菌,或大量破坏的白细胞和
11、已破坏的杯状细胞。,病程分期急性加重期;指在短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓痰,可伴发热等症状。稳定期: 指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,鉴别诊断,1.肺结核:活动性肺结核常伴有低热、乏力、精神萎靡、咯血等症状;咯血和咳痰的程度与肺结核的活动有关。X线检查可发现肺部病灶,痰结核菌检查可为阳性。应特别引起注意的是老年人患肺结核常因慢性支气管炎症的掩盖,长期不易被发现。 2.支气管哮喘:起病年龄较轻,甚至幼儿期发作。常有过敏性疾病的个人或家族病史等。支气管哮喘在后期常并发慢性支气管炎,鉴别虽有一定的困难,但治疗上有很多共同之处。,3.支气管扩张:起病年龄较
12、轻,痰量较多,并呈脓性,病程中常反复咯血,两肺下部可听到湿罗音。胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。,预防调养,(1)及时防治感冒对阻止病情发展具有十分重要的意义。必须告诫患者养成良好的生活习惯,进行一定的体育锻炼。同时加强营养,注意气候冷热变化,及时防寒保暖(特别重视背部保暖)尽量不与感冒病人接触;家中若有感冒患者,要设法避开,采用饮食调养,食醋熏蒸,。患者一旦外感,必须及时治疗,尽量迅速控制。 (2)宣传吸烟是造成本病加重的重要因素之一,有助于患者下决心戒除烟习,必要时亦可用戒烟糖、针灸方法帮助戒烟。,(3)要求患者注意环境卫
13、生,不到空气污染严重的地方去。预防粉尘刺激,杜绝接触致敏物质。因为大量资料证明,除气象因素、吸烟外,大气污染及某些易致过敏物质等也是本病的重要致病因素。,呼吸训练,鼓励COPD患者进行腹式呼吸和缩唇呼气,即做缓慢的深吸气动作,胸腹动作要协调,深呼气时要缩唇,以提高呼气相支气管内压,防止小气道过早陷闭,利于肺内气体的排出。 (一) 腹式呼吸锻炼 具体训练方法如下;患者取立位,体弱者也可取坐位或仰卧位,上身肌群放松做深呼吸。一手放于腹部 一手放于胸前,吸气时尽力挺腹,也可用手加压腹部,呼气时腹部内陷,尽量将气呼出,一般吸气2s,呼气46s。,吸气与呼气的时间比是1:2。用鼻吸气,用口呼气要求缓呼深
14、吸,不可用力,每分钟呼吸速度保持在78次左右,开始每日两次,每次1015分钟。 (二)缩唇呼吸法用鼻吸气,缩唇做吹口哨样缓慢呼气,在不感到费力的情况下,自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度,以能使距离口唇30cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜,每天3次,每次30min.,腹式呼吸,缩唇样呼吸,治疗要点,(一)稳定期治疗1.脱离污染环境 因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者,应脱离污染环境。2.预防感染为预防流感与肺炎,可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。3.药物治疗祛痰;常用盐酸氨溴索或重要祛痰药,也可作雾化吸入治疗,注意补充液体,使痰液稀释较易咳出。止喘;常用药有沙丁胺醇、异丙托
15、溴铵、多索茶碱等。,4.长期家庭氧疗可提高COPD慢性呼吸衰竭者的生活质量和生存率。 5.呼吸锻炼和营养支持。 (二)急性加重期治疗 1.去除诱因 尤其是控制细菌感染、治疗气胸等。 2.持续低浓度吸氧 氧疗的指征是PaO260mmHg,一般吸氧浓度35%,避免吸入氧浓度过高加重Co2潴留。 3.止咳、祛痰患有严重喘息时可采用沙丁胺醇或异丙托溴铵雾化吸入。 4.糖皮质激素重症患者可短期使用。 5.机械通气一般用于经上述治疗呼吸衰竭仍不能缓解时。,健康教育,1.让患者及其家属了解本病虽然难以治愈,但如积极参与COPD的长期管理可减少急性发作,及时控制症状,延缓疾病进程,提高生活质量,患者对此必须要有信心和耐心,要有长期准备。 2.避免各种致病因素,尤其是吸烟,环境污染、上感等。 3.坚持全身活动和呼吸训练,嘱患者进行适宜的全身活动,进行活动时要注意:活动前后患者要有充分的休息时间;尽可能在止喘药发挥最大作用时进行活动;注意患者的主诉、心率、呼吸等的变化。有条件时进行运动氧疗。坚持,进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。 4.家庭氧疗的指导对有此医嘱的患者,在出院前便应提供有关家庭氧疗的咨询与帮助,并提供购置、使用和保养等方面的知识和技能。,谢谢聆听!,