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1、医疗核心制度,2017-1-12,1、首诊负责制度,病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理。,首诊负责制度,一、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。 二、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况后双方交接清楚并双签名。,首诊负责制度,因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得患方及科主任同意后，向医务科提出申请、经医务科同意后方可执行，并提前与相关医院
2、联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。转院途中，需有我院医务人员全程护送。,2、三级医师查房制度,三级医师,副主任 以上医师,主治医师,住院医师,三级医师查房制度,住院医师对所管病员每日至少查房2次。 内容：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。,住院医师（一级医生）,一、
3、危重病例入院3天、普通病例入院5天未明确诊断或疗效不佳者，均应进行疑难病例讨论。二、凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。,3、疑难、危重病例讨论制度,疑难、危重病例讨论制度,三、治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。 四、在每日下午下班前，主管医师应向科主任汇报病情，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案，并在病历中做好记录。 五、对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。,科内会诊,会诊分类,院间会诊,院内多学科会诊
4、,科间会诊,4、会诊制度,由经治医师提出，应邀医师一般要在24h内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。,科内会诊,由经治医师或主治医师提出，科主任召集科室相关医务人员参加。,科间会诊,会诊制度,由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。医务科向业务院长汇报后，由医务科主持会诊。,院内多学科会诊,由科主任提出，填写请外院会诊邀请函，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。,院外会诊,会诊制度,5、危重患
5、者抢救制度,一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、主任（副）医师负责组织并主持抢救工作。科主任或主任（副）医师不在时，由上一级职称的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主任（副）医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同开展抢救工作。 二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。抢救记录应在抢救完后6小时内如实补记并注明，字迹要清晰，不得涂、刮、粘贴，记录内容要扼要、完整、准确。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其
6、职，服从主持抢救医师的医嘱，对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。,6、手术分级管理制度,各级医师手术范围 （一）低年资住院医师（3年内）：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。 （二）高年资住院医师（3年以上）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师（3年内）：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师（3年以上）：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。 （五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手
7、术。 （六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。 （七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。,7、术前讨论制度,一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都要认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。要求三级以上手术或特殊手术必需进行术讨论。 二、全科术前讨论，由科主任直接领导，对拟进行的大、中手术，疑难手术等进行讨论。讨论时由经治医师报告病案，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管的主治医师补充。 三、术前提出手术方案，预计术中可能出现
8、的意外及其并发症，以及相应的预防措施。,术前讨论制度,四、讨论时各级医师要充分发言，全面分析，提出自己的意见和见解，并有充分的理论依据，达到意见统一，由科主任归纳、总结，指导、完善制定出治疗方案。 五、各级医师必须认真落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果认真记录于记录本和病历中。 六、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答患者的咨询，避免对病员产生不利的后果。 七、手术前一天医师要填写手术通知单，由科主任（三级医师）签字，送交手术室，统一安排手术。,8、查对制度,一、严格三查八对制度 （如执行医嘱时要进行“三查八对”：操作前、操作
9、中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期 ）。 二、手术室（接患者入手术室，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及手术部位（含左、右）。 三、放射线科检查时（查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的等）。,9、值班与交接班制度,各科在非办公时间及节假日，须设有一线值班医师、二线值班医师和应诊班医师。 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。,值班与交接班制度,1、 病区值班需有一线（住院医师 ）、二线（主治医师或副主任医师 ）和三线（主任医师或副主任医师 ）值班人员,2、病区
10、均实行24小时值班制,3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班,4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理 ；若在诊疗活动中遇到困难或疑问时应逐级上报；若需经主管医师协同处理，其应积极配合；若遇需行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科,值班与交接班制度,每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。,10、手术安全核查制度,手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。,11、病历管理制度
11、,客观,准确,及时,完整,病历管理制度,入院24小时内由住院医师完成入院记录。 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 对病重患者至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。,时限要求,主治医师查房记录应当于患者入院48小时内完成。 科主任查房记录应当于患者入院后72小时内完成。 手术记录应于术后24小时内完成。 术后首次病程记录要及时完成。 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 门诊病历
12、至少保存15年、住院病历至少保存30年。,时限要求,病历管理制度,病历管理制度,1、贯彻执行卫计委及安徽省最新病历书写规范的各项要求， 注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。,2、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。,3、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。,4、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制 。,病历管理制度,5、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。,6、除涉及对患者实施医疗活动的
13、医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。,7、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。,8、住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照保密法予以保密 。,12、分级护理制度,一级护理,二级护理,三级护理,特级护理,分级护理制度（特级护理）,由监护护士或特护人员专人护理，严密观察病情及生命体征变化。 病情依据： a.病情危重，随时需要进行抢救的患者b.各种复杂或新开展的大手术后的患者c.严重外伤和大面积烧伤的患者d.某些严重的内科疾患及精神障碍者e.入住
14、各类ICU（重症监护病房）的患者,特级护理,特级护理病房工作模式,分级护理制度（一级护理）,随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 病情依据： a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。,分级护理制度（二级护理）,注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。 病情依据： a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。,分级护理制度（三级护理）,按时巡视，按常规为病人测量生命体征。 病情依据： 各疾病康复期、生活能自理等的病人。,分级护理制度,护士实施的护
15、理工作包括：,1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。,13、临床用血审核制度,1、由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液。 2、（血库）工作人员接收标本时 ，需认真核对 后与血站联系，备好血液 ，保证临床用血量 ，并需严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液 。 3、护士取血时应认真核对（姓名、床号等）。 4、若出现输血反应，应立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因。 5、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存
16、血量账目清楚，保管10年以上 。,临床用血审核制度,1.凡内科患者血红蛋白低于60g/L和血球压积低于20%，手术及外伤患者血红蛋白低于70g/L 。 2、定血型、交叉配血，输血全套。 3、急诊用血时，输血科可先配血、发血。事后到医务科补办相关报批审批手续，并备案。 4、为保证用血安全有效，要求红细胞、新鲜冰冻血浆自取血后30分钟以内开始输注，红细胞4小时内输完（200300mL）室温过高则需在更短时间内输完、新鲜冰冻血浆30分钟以内输注结束，浓缩血小板取血后立即输注，30分钟以内输注结束。血液一经血库发出后不得退回，严禁取血后科室室温长时间放置。,14、危急值报告制度,危急值定义：如果患者检
17、查的结果极不正常，表明患者可能处于生命危急状态，此时如果能给予及时的、有效的治疗，则患者的生命有可能得到挽救，且能节约医疗费用，反之、患者则有生命危险，称为危急值。,危急值报告工作流程,15、抗菌药物分级管理制度,抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级 a、非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 b、限制使用级：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 c、特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。,
