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1、强化MAU达标优化DKD心肾保护,上海交通大学附属第一人民医院肾内科 袁伟杰,运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM25年,50%,5-10年,MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,MAU流行病学特点,普通人群MAU：5-7% PREVEND、HUNT和AusDiab研究 原发性高血压患者MAU：8-23 PREVEND和LIFE研究 糖尿病MAU：40% DEMAND研究 心血管病史患者MAU：15% HOPE研究 慢性心力衰竭患者MAU：30% CHARM研究,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2006;17: 21002
2、105,MAU中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6%临床蛋白尿发生率为10.2% DEMAND研究中国5143例, 2型糖尿病患者MAU的发生率全球和中国分别 为39%和41% ，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43%,Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60
3、-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3),Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line),1.2,1.5*,1.0 (Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE: MAU与高血压伴糖尿病大血管 事件/心血管死亡显著相关,蛋白尿每增加1g/d,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17
4、%和26%,60 40 20 0,0,12,24,36,48,60 40 20 0,0,12,24,36,48,心血管复合终点,心血管复合终点(%),月,3.0g/d,1.53.0g/d,1.5g/d,心力衰竭终点(%),心力衰竭,月,3.0g/d,1.53.0g/d,1.5g/d,Zeeuw DD,et al. Circulation. 2004; 110: 921-927,RENAAL: 蛋白尿水平决定2型糖尿病心脏事件终点,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40
5、,50,60,70,80,90,心脑血管死亡率的生存曲线,月,A,B,C,Overall : P 0.001,A: 尿蛋白 150mg/L,B: 尿蛋白 150300 mg/L,发生率 (%),MAU是卒中/冠心病和心脑血管死亡的预测因子,血压、微量白蛋白尿与缺血性心脏病危险,Relative Risk of Ischemic Heart Disease,160,Systolic BP (mm Hg),N = 2085; 10-year follow-up; prospective, open-ended, population-based cohort.,Borch-Johnsen K, e
6、t al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:1992-1997.,蛋白尿是心肾共病的重要临床指标,蛋白尿及CKD时特殊的病生状态加速了心血管的损害 在肾脏血管内皮损害同时，全身血管内皮也同样受损,基础病因相似,为什么蛋白尿与高血压伴糖尿病患者心肾终点事件高度相关？,CVD,血流动力学异常（高血压、心脏功能异常） 内皮细胞受损 心肌细胞凋亡 心肌纤维化 动脉粥样硬化,CKD,高灌注、高滤过 内皮细胞受损 足突细胞凋亡 小管、间质纤维化 小球及肾间质血管病变,相似的病理生理基础,CVD,全身以及心脏RAS兴奋 参与高血压、心衰、心梗等发病 通过兴奋氧化
7、应激，损害内皮功能进而影响发病 糖尿病时上述机制更突出,CKD,全身以及肾脏RAS兴奋 参与蛋白尿、小球硬化，小管间质纤维化 通过兴奋氧化应激，损害内皮功能产生蛋白尿 糖尿病本身兴奋肾内RAS,相似的关键发病机制：RAS过度兴奋,蛋白尿反映了心肾疾病的 共同病生基础：内皮病变,蛋白尿形成的机制,肾小球内囊压力 肾小球通透性,150 100 50,60,90,120,150,180,210,240,平均动脉压(mmHg),正常肾脏,高血压失代偿 或糖尿病,高血压代偿期,肾血流(变化率%),高血压伴糖尿病状态下 肾脏自调能力下降 使收缩压与肾小球内压成正相关,7. Ravera, et al. J
8、ASN. 2006; 17: S98-S103,糖尿病时由高糖引致的肾脏局部RAS过度兴奋 直接、间接（ROS）造成内皮、足突细胞病变 导致蛋白尿以及全身内皮病变,高血压伴糖尿病状态下 足突细胞病变加重内皮细胞损害,高糖 ROS Ang II 剪切力,糖尿病肾病时Nephrin表达减少 阻断RAS后可得到改善,9. Benigni, Kidney Inter (2004) 65: 2193,19,足突细胞融合 基底膜变性 系膜细胞大量增生,肾素基因转染致RAS过度兴奋,肾小球内皮和全身血管内皮结构,内皮通透性,白细胞迁移,内皮粘连,白细胞附着,临床证据：MAU和全身血管内皮病变同步,10. D
9、eckert et al., Diabetologia, 1989.32:219-226; 11. Pedrenelli et al., Lancet,1994.344:14-18,N Do Dinc Dinc Dn 尿蛋白 300 mg/24h,MAU与TER*呈正相关,TER: Transendothelial Escape Rate VWF: von Willebrand Factor antigen 糖蛋白，血管内皮受损时释放至血管中的浓度增高,12.5 10 7.5 5 2.5 0,TERALBUMIN,p30 mg则为异常（级推荐，证据水平B）,Brosius FC, et al.
10、 Circulation 2006;114:1081-7,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括: 尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B) 血清肌酐和eGFR (B) ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个月收集2次晨尿标本重复检测 (B) 微量白蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿： ACR 300 mg/g 3次检测中至少有2次符合标准方可诊断,2007年NKF-KDOQI指南 糖尿病肾病筛查建议,1.AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,以下情况慢性肾
11、病可诊断为糖尿病肾病：- 存在大量蛋白尿 (B) - 或以下情况存在微量白蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 (B) 1型糖尿病病程超过10年 (A) 以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致: (B)- 无糖尿病视网膜病变；- GFR较低或迅速下降；- 蛋白尿急剧增多或肾病综合征；- 顽固性高血压；- 尿沉渣活动表现；- 其它系统性疾病的症状或体征；- ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,2007年NKF-KDOQI指南 糖尿病肾病诊断建议,1.AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,2007年NKF-KDOQI指南 糖尿病肾病降压药物选择建议,高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(中) ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强) 利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处 为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,
