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1、,运动神经元病,主讲人：郭明霞巴彦淖尔市医院超声科脑彩超室,一.概况,四大神经退行性疾病运动神经元病亨廷顿氏病老年性痴呆症帕金森氏病,世界五大绝症之一运动神经元病癌症艾滋病白血病类风湿,定义：运动神经元病（motor neuron disease-MND）是一组瘾匿起病、病因不明、主要侵犯大脑皮质锥体细胞、脑干脑神经运动核及脊髓前角运动细胞为主的神经系统变性病，最终导致广泛的肌肉无力、萎缩和痉挛，而感觉和自主神经系统一般不受影响。是脑和脊髓中的运动神经细胞的进行性退化。由于运动神经元控制着使人能够运动、说话、吞咽和呼吸的肌肉活动，当运动神经元受损后，患者表现为肌肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，说话
2、、吞咽和呼吸功能减退，最后呼吸衰竭而死亡。过程像身体被逐渐冻住一样，所以又被称为“渐冻人症”，它并不影响患者的智力、记忆或感觉。因此患者将意识清醒状态下看着自己走向衰竭，给患者的心理带来具大创伤。病情的发展一般是迅速而无情的，从出现症状开始，平均寿命在2-5年之间。,（运动神经元病)MND 被称作“世纪顽症”，病情进展十分凶险。在中国，有20万“渐冻人”，实际上可能更多。 生存期：自确诊后， 2-5年（多），10年以上（少10%），50年（霍金1人）； 高发区：太平洋关岛地区； 年发病率：23/10万； 发病年龄：40岁左右（多）； 性别比例：男性：女性=1.2:1。,“渐冻人症”我不是植物人
3、，只是全身渐渐不能动了；我有话要说，只是说不出来；我很想吃东西，但是不能吞咽；我很想抓痒，但是手不能动；我很想活动，但是脚站不起来；我头脑清楚，但只有两眼会动；请帮我尊严的活着，安宁的死去。台湾运动神经元病患者协会 提出,二（1）解剖基础神经元神经元，又称神经细胞，是构成神经系统结构和功能的基本单位。 神经元是具有长突起的细胞，它由细胞体和细胞突起构成。细胞体位于脑、脊髓和神经节中，细胞突起可延伸至全身各器官和组织中。细胞突起是由细胞体延伸出来的细长部分，又可分为树突和轴突。每个神经元可以有一或多个树突，可以接受刺激并将兴奋冲动传入细胞体。每个神经元只有一个轴突，可以把兴奋从胞体传送到另一个神
4、经元或其他组织，如肌肉或腺体。神经元的胞体（soma）在于脑和脊髓的灰质及神经节内，其形态各异，常见的形态为星形、锥体形、梨形和圆球形状等。胞体大小不一，直径在5150m之间。胞体是神经元的代谢和营养中心。,二（2）解剖基础灰质、白质及脊髓前角细胞在中枢神经系统内，神经元胞体集中出现的部位，色泽较灰暗，称为灰质；大量神经元突起成束聚集之处色泽较白亮，称为白质。在周围神经系统内，神经元胞体集中出现的部位叫做神经节；有一些神经元突起集合成束，外被结缔组织膜组成的结构叫做神经脊髓的内部结构由灰质和白质组成，灰质位于中央，从横断面看呈左右对称的蝴蝶形，由各种神经细胞组成，脊髓灰质分为脊髓前角、侧角和后
5、角，前角内有大量的运动神经细胞，侧角内含有交感神经细胞，而后角内含有感觉神经细胞；白质位于灰质的四周，由纵行的传导神经纤维组成，其主要的成分是由从大脑传达到脊髓的运动神经传导纤维组成的皮质脊髓束，以及从脊髓传达到大脑的感觉神经纤维组成的脊髓丘脑束组成。,二（3）解剖基础大脑皮层运动区,锥体束 用电刺激方法观察到，大脑皮层的某些区域与躯体运动有密切的关系；刺激这些区域能引起对侧一定部位肌肉的收缩。这些区域称为皮层运动区，主要位于中央前回，主要管理全身骨胳肌运动，但中央前回也接受部分的感觉冲动。 机体的随意运动只有在神经系统对骨骼肌的支配保持完整的条件下才能发生，而且必须受大脑皮层的控制。运动区也
6、有一些与大脑皮层体表感觉区相似的特点：对躯体运动的调节是交叉性的，但对头面部的支配主要是双侧性的。大脑皮层运动区对躯体运动的调节，是通过锥体系和锥体外系下传而实现的。锥体束及其功能锥体束是下行运动传导束，包括皮质脊髓束和皮质核束。因其神经纤维主要起源于大脑皮质的锥体细胞，故称为锥体束。其中部分纤维下行到脊髓，直接或经中继后间接止于脊髓前角运动细胞，称为皮质脊髓束；另一部分纤维止于脑干内躯体运动核和特殊内脏运动核，称为皮质核束。锥体束在离开大脑皮质后，经内囊和大脑脚至延髓(大部分神经纤维在延髓下段交叉到对侧，而进入脊髓侧柱)，终于脊髓前角运动细胞。病损时常出现上运动神经元麻痹(亦称中枢性麻痹或强
7、直性麻痹)及锥体束征等。,二（4）解剖基础 运动神经元运动神经元：即传出/外导神经元，是负责将脊髓和大脑发出的信息传到肌肉和内分泌腺，支配效应器官的活动的神经元。上运动神经元包括（大脑，脑干、脊髓），下运动神经元包括【颅神经核（下段脑干内），脊髓前角细胞】。举例说明,上运动神经元瘫痪,就是信息没法上传,就是手烫了,手就会快速缩 回,但是不知道疼。下运动神经元瘫痪就 是中枢信号传达不下来,就是手烫了,想 缩回但是缩不回来了,就是这样 。,上运动神经元与下运动神经元是怎么划的？锥体系主要包括上、下两个运动神经元。 上运动神经元的胞体主要位于大脑皮质体运动区的锥体细胞，这些细胞的轴突组成下行的锥体束
8、，其中下行至脊髓的纤维称为皮质 脊髓束；沿途陆续离开锥体束，直接或间接止于脑神经运动核的纤维为皮质核束。临床上，上运动神经元损伤引起的随意运动麻痹，伴有肌张力增高，呈痉挛性瘫痪；深反射亢进；浅反射(如腹壁反射、提睾反射等)减弱或消失；可出现病理反射(如Babinshi 征)。因为下运动神经元正常，病程早期肌不出现萎缩.上运动神经元发生问题，会产生肌肉僵直，反射增强，临床上表现出来的症状使得患者走路时，一跳一跳的，无法协调。因为反射增强，有时患者的膝盖会一直抖个不停，这些都是上运动神经元的症状。在锥体系中下运动神经元的胞体位于脑神经运动核和脊髓前角运动细胞，它们的轴突分别组成脑神经和脊神经，支配
9、全身骨骼肌的随意运动。下运动神经元受损时，由于肌失去神经支配，肌张力降低，呈弛缓性瘫痪；肌因营养障碍而萎缩；因为所有反射弧都中断，浅、深反射均消失；无病理反射。下运动神经元，主要以肌肉萎缩的症状为主，通常出现在手掌、指间的肌肉萎缩，虎口萎缩，慢慢地，恶化到达肩膀、颈部、舌头、吞咽的肌肉萎缩，造成吞咽困难及呼吸衰竭。,三、病因及发病机制,1.遗传因素：占510，大多数为散发性,目前已经 发现了十多种与ALS （肌萎缩侧索硬化）发病相关的突变基因，其中最常见的是超氧化物歧化酶1基因（SOD1）. 2.免疫因素：血清中曾检出多种抗体和免疫复合物； 3.环境因素：包括重金属、杀虫剂、除草剂、外伤、饮食
10、、农业劳动与农村生活、电击伤、电离辐射、过度运动、吸烟、工业原料、重金属等。 4.中毒因素： 5.慢性病毒感染及恶性肿瘤； 6.与战争有关：海湾战争，二战； 7.与睾丸素有关：无名指与食指间的相对比例；运动神经元对睾丸激素的依赖性。,（一）、病因及发病机制,本病病理改变主要为脊髓前角细胞和脑干下部运动核的丧失。许多存活的神经细胞缩小和皱缩，胞质内充满脂褐质。丧失的细胞由纤维型星型细胞替代，大的神经元较小的神经元受累早。前根变薄，运动神经中的大的有髓纤维有不呈比例的丧失，骨骼肌示典型的不同阶段的失神经支配性肌萎缩。皮质脊髓束的变性在脊髓下部最为明显，应用脂肪染色可追踪至脑干和内囊后肢甚至辐射冠，
11、并可见髓鞘退变后反应性巨噬细胞的集结。运动区皮质batz细胞丧失，脊髓侧索和前索中的非运动性纤维亦受累。位于下段脑干内的运动神经核发生变性，舌下神经核、迷走神经核、面神经核及三叉神经核受累最为严重，动眼神经核很少被累及。肌肉表现出神经源性萎缩的典型表现。在亚急性与慢性病例中可看到肌肉内有神经纤维的萌芽可能是神经再生的证据。,（二）、病理及发病机制,四、分类及临床表现,上肢型（多） 下肢型 咽喉部,症状开始期 工作困难期 日常生活困难期 吞咽困难期 呼吸困难期,本病在临床上主要分为四型：其分类主要是根据对上、下运动神经元受损的不同部位，以及是否累及脑神经或是脊髓而定。不管最初的起病形式如何，这四
12、型都被认为是相关的疾病实体，最终都会进展为肌萎缩侧索硬化（ALS）。一、肌萎缩侧索硬化（ALS）：最常见，病变部位主要在脑和脊髓的运动神经元，导致广泛的肌肉无力和萎缩，早期表现主要为下运动神经元损害，包括肌肉无力、肌束震颤和肌肉萎缩。以拇短展肌和第一骨间肌最常见，少数患者以足下垂或下肢首先受损害。临床上有时很像尺神经麻痹或腓总神经麻痹。随着病情进展，渐渐波及其他肢体，最终影响到躯干、头、颈、延髓肌和呼吸机。患者可以出现舌肌震颤、舌肌萎缩，以及全身明显的肌束震颤，行走困难，语言不清，饮水呛咳，吞咽困难。晚期时胸锁乳突肌和颈部肌肉无力和萎缩，导致抬头转颈困难。但患者智能多不受影响，一般不出现括约肌
13、功能障碍和感觉障碍。典型的改变是萎缩的肌肉出现腱反射亢进。脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束受损，上下运动神经元同时受损表现。,（一）、连枷臂、连枷腿综合征 1. 除了典型的肌萎缩侧索硬化外，临床上还有一种少见的、临床表现为对称性上肢近端为主的显著肌肉无力和萎缩，而双下肢受累轻微。又称为连枷臂综合征（flail arm syndrome，FAS）。2. 另有一种临床特征突出的表现为对称性下肢远端肌无力和肌萎缩，下肢腱反射消失，又称为连枷腿综合征（ flail leg syndrome ,FLS）,早期容易被误诊为周围神经病。是ALS的变异型，进展慢，预后相对较好。 FAS 、FLS的下运动神
14、经元体征均很突出，而上运动神经元体征往往也会存在。本病的神经电生理改变主要为： FAS型为近端神经传导动作电位波幅明显减低，远端基本正常，SCV正常。针电极肌电图可以发现广泛的正在发生的和慢性神经再生现象。,二、进行性延髓麻痹 ：脑桥及延髓运动神经核受损，主要累及的是脑干运动神经元，影响延髓部肌肉。其主要临床表现为延髓麻痹，表现为缓慢进展的构音不清，吞咽和咀嚼困难，饮水呛咳。查体可见舌肌震颤，舌肌萎缩，大多数患者最终会影响到肢体，出现典型的肌萎缩侧索硬化的表现，但也有很少一部分患者病变可相对局限于延髓。本型进展相对较快。 三、原发性侧索硬化：极少见，仅锥体束受损，临床上表现为四肢肌张力增高，腱
15、反射亢进，病理反射阳性和假性延髓麻痹，而肌肉萎缩和肌肉无力不明显。本病的预后比ALS要好。四、进行性脊肌萎缩症（Progressive spinal muscular atrophy，PSMA） ：约占运动神经元病的15%。主要为单纯的下运动神经元即脊髓前角细胞损害为主。病变首先侵犯颈膨大。首发症状为一侧手部小肌肉的萎缩和无力，渐渐发展发展至肢体的近端，有些患者在临床上很像腓骨肌萎缩症，但后者是下肢首先受累，很少累及延髓。本病病史比较长，而且进展比肌萎缩侧索硬化慢，但一般是持续进展，没有缓解，在临床上也需要和多灶性运动神经病来鉴别。,五、辅助检查,一.神经电生理检查二.肌肉活检：可见神经源性肌
16、萎缩三.脊髓和脑干MRI检查：本病可显示脊髓萎缩,神经电生理检查1.神经传导检查 通常检查一侧肢体的运动神经传导，有异常时，须和对侧比较。神经传导结果可分为以下几种： （1）感觉、运动神经传导全部正常。 （2）受累肌肉轻度萎缩时，肌肉动作电位波幅（AMP） 减低，但其余感觉、运动传导各项均正常。 （3）受累肌肉萎缩明显时，AMP明显 降低或消失，LAT轻度延长，传导速度轻度减慢，感觉神经传导速度正常。运动传导检查的一个很重要的目的是寻找传导阻滞，有传导阻滞出现时，说明病变可能是运动神经病而非运动神经元病，无力的主要原因是传导阻滞，而非运动神经元丢失或轴索损害。传导阻滞出现也提示本病可能是一种免
17、疫介导的可治疗性疾病。运动神经元病患者的 SCV通常正常，但如果患者合并多发性周围神经病或嵌压性神经病时，可以出现SCV异常。,二.肌电图检查（一） 对可疑运动神经元病患者，即使患者的症状只局限于某个单侧肢体，也要检查四肢，并且要检查每个肢体的远近端肌肉，同时要检查椎旁肌和延髓肌。肌电图的异常至少要出现在三个肢体以上，其异常表现具有多样性的特点，也就是说可以同时出现广泛的正在进行的失神经现象和慢性神经再生现象。而这种异常可出现在延髓、颈、胸、腰段所支配的区域，即使是早期只局限于单肢受损害的患者。而对于每一块所检查的肌肉，可以看到正在进行的轴索变性即失神经电位和轴索 的再生即巨大的再生电位。正在发生的失神经现象主要表现为肌肉放松时出现的纤颤电位、正锐波和束颤电位，肌肉轻收缩时运动单位动作电位时限增宽，波幅明显升高，及多相波百分比上升，重收缩时运动单位电位的募集明显减少。其中束颤电位是一种不规则的而且比较慢的电位（1HZ）,它可以是两个或更多的运动单位在一起同时发放单位。在ALS时可以出现广泛而严重的束颤电位，而在Kennedys病时束颤电位尤其明显。检查束颤电位时最好是把针插入肌肉里，让患者放松来观察，束颤电位是ALS患者的典型肌电图特点，这种束颤电位通常是长时程的多相电位。尤其是当它出现在既有失神经支配现象，又有慢性神经再生现象的肌肉上就更有意义。,
