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1、基线率异常,心动过速,定义：心动过速(tachycardia)是指胎心率160bpm，并持续10分钟以上。发生过速的原因可归纳为下列几种情况。 未成熟儿由于迷走神经优势差而心动过速。 缺氧和(或)酸中毒。 母体感染或其它原因引起的发热，如羊膜炎和(或)脓毒血症。 胎儿贫血伴有化学感受器引起的交感神经反应。 孕妇焦虑、吸烟使体内儿茶酚胺增加。 母体用药，如可卡因、丙苯胺(amfetamines，中枢神经兴奋药) butaline，-肾上腺能受体激动剂)及阿托品等。,心动过速,脐带部分闭塞。 快速心律失常，如室上性心动过速、或房性异位心动过速。 胎儿受强烈的刺激，使其心率加快，如外倒转术、阴道检查
2、等。 母体轻度贫血。 孕妇心率过速，胎心率也随母亲的心率加快而增加，因情绪激动甲，状腺功能亢进的反应。 原因不明。,胎心率过速的临床意义,心动过速比心动过缓对胎儿更具有较好的预后。持续性的心动过速可见于产时，中度心动过速，可能与孕妇儿茶酚胺进入胎儿循环有关。临床上心动过速更多的原因与孕妇发热、感染有关。子宫外的孕妇感染或由非感染性原因引起的心动过速在孕妇发热恢复之后，胎心率也恢复到正常范围。一般在病因治疗的同时应对症治疗，常可奏效。 间断性的心动过速一般需要进一步观察可变减的发展。 心动过速如伴有变异减少，常可能有胎儿酸中毒或胎儿脓毒血症。出生后低Apgar评分危险增加。,胎心率过速的临床处理
3、,询问孕妇近期用药和嗜好(如吸烟、饮咖啡等)。 询问孕妇疾病情况，如甲状腺功能亢进及孕妇是否明显焦虑等。 测体温及白细胞计数，确定孕妇是否存在感染。其中，尤其以绒毛膜羊膜炎体征检查，如羊水色、气味。 如怀疑快速心律失常，可听诊确定。 必要时B超检查胎儿心脏活动，有无胎儿水肿， 注意有无频繁的胎动。 必要时胎儿头皮pH值测定。 如怀疑缺氧，则应供氧以促进胎儿氧合。封闭面罩给氧810Lrain。 如对胎儿的安全无把握，可进一步行声振动刺激试验或OCT,胎心过速,心动过缓bradycardia是指胎心率在正常值(120bpm)以下，持续10分钟以上。 当伴有正常变异，特别是有加速存在。般无不良结果。
4、 如胎心率降至100bpm以下，或变异明显减少，则应考虑为异常。,心动过缓,心动过缓,妊娠期监护中，偶可见保持有正常细变异的轻度心率过缓，若局限在120-110bpm，一般无不良后果。若变异明显减少，或心率降至100bpm以下，应考虑先天性心脏病等。应向病人家属说明胎儿情况，协商分娩方式。 分娩期，特别在第二产程，出现轻度胎心率降低，只要没有减速发生，且保持良好的变异性，则一般没有危险情况。出现下列情况应考虑胎儿窘迫： 不足120bpm的胎心率，并逐渐下降者，系胎儿缺氧的先兆，应予重视； 120bpm以下的胎心率，合并变异减少，或出现迟发减速、变化减速、尤其较长时间胎动加速消失者，是胎儿窘迫的
5、重要体征； 100bpm以下的重度胎心率过缓，持续3分钟5分钟以上者，提示胎儿窘迫，有较大危险，应尽快结束分娩。但是，如果产程进展顺利，也无明显异常图形出现，仅在胎头拨露时，尤其已经着冠的出现重度过缓，多不必惊慌。,心动过缓的原因,胎儿头部受压，如宫缩过强，枕后位时。 脐带受压的迷走神经反应，如脐带异常，如脱垂、缠绕。 母体麻醉 母体用药，如受体阻滞剂。 心律不齐，如房室传导完全阻滞。 产钳实施中迷走神经兴奋。,心动过缓的原因,甲状腺功能低下。 腺垂体和神经垂体功能衰竭 孕妇低血压、低温。 胎儿失血性休克。 低血糖, (极罕见)。 胎儿严重酸中毒。 被记录的bpm是孕妇心率而不是胎心率,心动过
6、缓的原因,发生心动过缓时首先应排除是否存在非窒息原因引起的心动过缓，如房室传导阻滞、药物(如可卡因、吸烟)及低温，甚至于人为因素，如孕妇心率、或半计数。然后考虑采取下列措施： 停止宫缩素静点。 给氧及输液。 改变孕妇体位，限制屏气。 阴道检查，了解胎位，是否有脐带脱垂。 严密观察胎儿对治疗的反应，如发生在孕期，应尽量做胎儿心脏的有关检查 (如FECG、彩超等)。 如出现濒死图或终末期心动过缓，则应及早分娩，并做好新生儿复苏准备。,心动过缓的临床措施,基线变异缺乏是指变异度25bpm。 随妊娠周数增加，变异度逐渐变大。这与大脑中枢神经系统及植物神经系统的逐渐发育成熟有关。 胎儿处于轻度低氧状态时
7、，由于植物神经系统受刺激，使变异度增加(缺氧加重或持续，则细变异减少)。 健康胎儿发生较强大的胎动压迫脐带，造成脐带血液循环暂时性障碍，而引起反复的轻度缺氧状态时可出现。 产时见到此图形，要考虑脐带合并症(如压迫、牵拉)引起的胎儿窘迫。,胎心率变异度增加,发生脐带缠绕过紧时 发生脐带受压时。 胎儿某些心律失常，如室前收缩。 宫缩过强。 使用麻黄素类药物。 产时阴道检查，刺激胎儿先露时。 使用胎头负压吸引或产钳助娩时。,胎心率变异度增加的原因,胎心率变异度极大,胎儿睡眠时间的长短 除母体用药外。胎儿睡眠状态较少持续1小时以上(达2小时者仅为个别)。睡眠状态过久应引起注意。 在子宫胎盘机能不全的发
8、展过程中，胎动及加速的减少在先，然后才是细变异减少。细变异减少或消失比迟发减速出现的时间晚。即变异消失说明胎儿缺氧已相当严重。 细变异自减少到消失的时间过程不一致。这与当时胎儿的基础条件及造成低氧的因素有关。少数病例发展快，可迅速恶化。 一般报道，细变异消失后24小时，若无有效治疗措施胎儿将死亡。,怎样通过细变异诊断胎儿窘迫,正弦心律的原因,胎儿严重溶血、贫血 代谢性酸中毒 胎儿宫内感染 先兆子痫 胎盘早剥 胎儿水肿 胎儿某些病毒感染,正弦心律,胎心率一过性变化,定义：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激, 胎心率发生暂时性 加快或减速慢， 称为胎心率一过性变化。加速(acceleration)周期
9、性加速(perodic acceleration)非周期性加速(non-periodic acceleration)减速(deceleration) 早期减速(early deceleration, ED)晚期减速(late deceleration, LD)变异减速(Variable deceleration, VD)轻度变异减速(mild Variable deceleration)重度变异减速(severe variable deceleration),胎心率一过性变化,加速,加速,定义：胎心率曲线暂时性增加15bpm，持续时间超过15秒，称为加速(Acceleration Acc)。
10、是胎儿良好的表现。胎心率加速是妊娠后期胎儿的一种生理反射，是检验胎儿在宫内安危的重要征兆，可分为： 周期性加速：是一种与子宫收缩同步、反复发生的加速，故称为周期性加速。 非周期性加速(散发性加速)：伴随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而的加速。 融合性加速：由于频繁明显的胎动，使胎动引起的胎心率加速融合，胎心率加速持续时间明显延长的现象。 稽留加速：由于较强较持久的刺激引起的胎心率加速持续时间过长。,加速临床意义,妊娠期胎心率加速 妊娠期间的胎心率加速主要是由自然的胎动刺激引起的。 用手推动腹部，声音等刺激时，可激发胎心率加速。这些加速属散发性，系胎良好的标志。,加速临床意义,分娩期胎心率加速 分娩
11、期伴随胎动发生的胎心率散发性加速，是胎儿良好的表现。 伴随子宫收缩反复出现的周期性加速，即同步加速，多半说明脐带有轻度受压。 伴随子宫收缩出现的周期性加速，随着脐带的压迫加重，可发展为变化减速。,加速,加速减少,加速与胎动无偶连,无加速或胎动,变异度减少,减速出现,加速可缺乏的原因,缺氧。 代谢性酸中毒。 母体应用强镇静剂。 母体应用降低心率的药物，如心得安。 神经功能异常，如无脑儿。 心脏缺陷。,对加速缺乏的措施,若在40分钟监护期间没有加速，则应排除中枢神经系统抑制药物，如镇 痛药、-受体阻滞剂等。 对产母生命体征、感染评估。 复习胎心率图，并确定最后一次加速时间。 怀疑缺氧，则供氧促进胎
12、儿氧合。 手推或声音刺激胎动。 超声检测，必要时进行生物物理评分。 必要时性OCT。,减速,减速的分类,减速(deceleration) ：指伴随宫缩而出现的暂短性胎心率减慢。减速可分为两种：规则型与变化型。规则型(Uniform shape) ：减速伴随宫缩反复出现, 胎心率下降的开始点基本一定, 减速波形也大体一样。升降较为缓慢。又可分为 早期减速 迟发减速 变化型(Variabie shape)：减速开始点与宫缩波形无固定关系, 有时在宫缩时不一定减速, 且波形不一, 变化较大, 曲线升降较快。变化型减速分轻、中、及重度。 延长减速(Prolonged Deceleration, PD)
13、：无论有无宫缩，减速持续时间大于2分钟称为延长减速。,早期减速,定义：胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生, 逆向发展, 胎心率曲线的波谷与宫缩曲线的波峰间的时间差 小于15秒。 特点： 减速与宫缩同步发生。宫缩结束, 减速的胎心率也回到原基线水平。 宫缩顶峰与胎心率下降最低点之间间差小于15秒。 常出现在宫口开大57厘米时胎头下降过程中。 改变母体体位或吸氧, 图型不变。 注射阿托品常可使减速消失。 胎心率下降振幅多在20-60bpm。,胎心率早期减速的图型,0,20,40,60,80,100,40,80,120,160,200,开始早,恢复时间 15秒,两峰值间 相差15秒,下降幅度 50
14、Bpm,早期减速的原因,胎头进入骨盆而受压引起的，是由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋的结果。 脐带因素(如缠绕、受压及过度屈曲等)引起的，即脐带被一过性压迫，脐带血流受阻，血压一时上升，压力感受器受刺激，反射性引起心率下降。,早期减速的意义,在大多数研究者的论文中，一般都认为早期减速是无害的。 早期减速偶发于第一产程的中后期，无特别临床意义。 早期减速频发于产程早期，特别是潜伏期，应考虑脐带受压胎儿缺氧的可能。 早期减速如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过50-80bpm或降至100bpm以下，应考虑脐带受压胎儿缺氧的可能。 注意与VD和LD以及混合图形相鉴别。,晚期减速,迟发减速(Late Deceleration，LD)迟发减速的特点是，胎心率下降的起点常常落后于宫缩曲线上升的起点，多在宫缩波峰处开始，胎心率曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰，时间差大多在30-60秒。,晚期减速的特点,心率下降振幅大小不一，但恢复至原水平所需时间较长。 可发生在产程的任何阶段。 胎心率基线多偏高, 变异常减少。 下降或上升过程中变异度减少。 注用阿托品不能使减速消失。 吸氧、改变体位可能使减速消失。,40,80,开始晚,恢复时间 3060秒,两峰值间相 差3060秒,下降幅度 50Bpm,120,160,200,0,20,40,60,80,100,
