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1、消 化 道 出 血,教学目的【掌握】上、下消化道出血的临床表现、诊断、治疗；【熟悉】病因。,定义消化道出血(gastrointestinal bleeding ) 是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。,胃窦溃疡并活动性出血,胃溃疡并血痂附着,胃溃疡并血痂附着,病因与部位上消化道出血:屈氏韧带以近的消化道出血；中消化道出血：屈氏韧带至回盲部出血；下消化道出血：回盲部以远的消化道出血。,病因与部位（一）上消化道出血:最常见消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌.,病因与部
2、位 （一）上消化道出血: 其他病因有： 食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂伤(MalloryWeiss tear)、食管癌、食管损伤、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等； 胃十二指肠疾病，如息肉、恒径动脉破裂(Dieulafoy病变)、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等； 胆道出血，如胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝脓肿或肝血管瘤破入胆道； 胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。,病因与部位（二）中消化道出血:肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠
3、套叠及放射性肠炎等。,病因与部位（三）下消化道出血:痔、肛裂是最常见的原因；其他常见的病因有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤。炎症性病变(溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等)、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。,病因与部位（四）全身性疾病:1血管性疾病如过敏性紫癜，动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、SLE、遗传性出血性毛细血管扩张等。 2 血液病如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 3其他如尿毒症，流行性出血热或钩端螺旋体病等。,临床表现(一)呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位及速度决定是否有呕血。黑粪呈
4、柏油样，黏稠而发亮。高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久可呈柏油样。,临床表现(二)血便和暗红色大便多为中或下消化道出血的临床表现，一般不伴呕血。上消化道出血量大而血液在肠内推进快者，亦可表现为暗红色大便甚至鲜红色。(三)失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。,临床表现(四)贫血和血象变化贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。 （五)发热引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。
5、,临床表现(六)氮质血症肠源性氮质血症;肾前性功能不全肾小管坏死引起的肾性氮质血症。,诊断 （一） 确定消化道出血诊断须排除消化道以外的出血因素 需鉴别咯血与呕血； 口、鼻、咽喉部出血； 食物及药物引起的黑粪。,诊断（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断每日出血5-10ml 粪便潜血阳性每日出血50-100ml 黑便 胃内储积血250-300ml 呕血一次出血量400-500ml 全身症状短时间出血1000ml 周围循环衰竭体位性低血压常提示早期血容量不足，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度15-20mmHg、心率增快10次分。当如收缩压90mmHg、心率65岁；合并严重疾病，如心、肺、肝、
6、肾功能不全、脑血管意外等；本次出血量大或短期内反复出血；食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；消化性溃疡Forrest Ia型。,治疗(一)一般急救措施(二)积极补充血容量 下列情况为输浓缩红细胞的指征：收缩压30mmHg；心率增快(120 次分)；血红蛋白70gL或血细胞比容60时才能有效挥发，而且新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化。常用PPI或H2受体拮抗剂。(2)内镜治疗：根据出血灶的Forrest分型，判断患者是否为高危再出血或持续出血.内镜止血方法包括注射药物、电凝及使用止血夹等。,治疗（三)止血措施2非曲张静脉出血(3)介入治疗:血管介入栓塞胃十二指肠动脉,超选佳.(4)手术治
7、疗.,治疗（三)止血措施3中下消化道出血(1)炎症及免疫性病变：常见,重型溃疡性结肠炎、Crohn病、过敏性紫癜等，应通过抗炎达到止血的目的。用药:糖皮质激素、生长抑制素或奥曲肽、5一氨基水杨酸类。(2)血管畸形：,治疗 （三)止血措施 3中下消化道出血(3)各种病因的动脉性出血：急诊结肠镜检查如能发现出血病灶，可在内镜下止血。对内镜不能止血的病灶，可行肠系膜上、下动脉血管介入栓塞治疗。生长抑素或奥曲肽静脉滴注有一定作用可与各种微创手术联合使用。(4)不明原因反复大量出血：经内科保守治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。 (5)肠息肉及痔疮：前者多在内镜下切除，后者可通过局部药物治疗、注射硬化剂及结扎方法止血。,思考题： 1.上消化道出血的概念 2.继续及再出血的判定指标 3.出血量的估计 4.消化道出血的诊断步骤 5.简述上消化道大出血的治疗？,参考文献:1.现代胃肠病学和肝病学 萧树东 世界图书出版社 2004年2.消化内镜学 李益农 科学出版社 1995年3.实用内科学 潘国忠 科学出版社 1999年,肝硬化,预后:Child-pugh分级,
