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1、ICU病人镇痛镇静治疗,大庆市人民医院重症医学科 宫建国,内容,目的和意义ICU病人镇痛与镇静治疗指征ICU病人疼痛与意识及镇痛镇静疗效的观察与评价ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护,目的和意义,一定义二.原因三ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义,定义,镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.,原因,1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 3隐匿
2、性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义,消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,ICU病人镇痛与镇静治疗指征,1.疼痛2.焦虑3.躁动 4.谵妄5.睡眠障碍,1.疼
3、痛,疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。 疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。,2.焦虑,一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。 50以上的ICU病人可能出现焦虑症状 (1,2) ， 其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 ICU病人焦虑的原因包括：(1)病房环境
4、：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；(2)对自己疾病和生命的担忧；(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；(4)各种疼痛；(5)原发疾病本身的损害；(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念，等等。（隔壁病人影响）？,3.躁动,是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70以上的病人发生过躁动 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因 躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经
5、口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动(2，3)。 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管(1，4，5)，甚至危及生命。,4.谵妄,是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 ICU 病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状(1)，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的临床症状 临床症状(2-5) ：表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状
6、态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒(6)。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有(7) 谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加(8-10)。,5.睡眠障碍,睡眠是人体不可或缺的生理过程 睡眠障碍是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。 睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能 睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。 原因包括：(1)持续噪音(来自仪器的报警，工作人员和设备)，(2)灯光刺激(1)，(3)高强度的医源性刺激(频繁的测量生命体征、查体，
7、被迫更换体位)，(4)疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。病人在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，醒觉和快速动眼(REM)睡眠交替(5)。,ICU病人疼痛与意识及镇痛镇静疗效的观察与评价,一、疼痛评估二、 镇静评估三、谵妄评估四、睡眠评估,一、疼痛评估,1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS) ： 从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程,2、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS）,不痛 疼痛难忍,0 100图一、视觉模拟评分法（VAS）,3、数字评分法(N
8、umeric rating scale, NRS)：,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍图二、数字疼痛评分尺,4、面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍图三、面部表情疼痛评分法,5、术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),分值描述：0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,二、 镇静评估,1.镇静和躁动的主观评估 Ramsay评分： 分数 状态描述 1 病人焦虑、躁动不安
9、2病人配合，有定向力、安静 3病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6嗜睡，无任何反应,1.镇静和躁动的主观评估,Riker镇静、躁动评分分值描述定义 7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4安静合作安静，容易唤醒，服从指令 3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反
10、应，不能交流及服从指令,1.镇静和躁动的主观评估,肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS ） 分值定义描述 7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来 6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿） 5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令 4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，
11、触摸或大声叫名字时有肢体运动 2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 1无反应恶性刺激时无运动 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,2.镇静的客观评估,目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index, BIS） 心率变异系数 食道下段收缩性等。,三、谵妄评估,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU) 临床特征评价指标1、 精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？ 2、 注意力
12、散漫病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。） 3、 思维无序若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常。若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。
13、现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 4、 意识程度变化（指清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。*若病人有特征1和2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。 SAS：镇静镇痛评分，MAAS：肌肉运动评分，
14、GCS：Glasgow昏迷评分,四、睡眠评估,病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。,ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择,一镇痛治疗二镇静治疗,一镇痛治疗,（一）镇痛药物治疗（二）非药物治疗,（一）镇痛药物治疗,1.阿片类镇痛药: 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。临床中应用的阿片类药物多为相对选择受体激动药。 某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等
15、存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。 阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。 芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影
16、响通气 瑞芬太尼是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注3-5。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用3,6,7。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长 哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反应。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶,
