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1、杂合式肾脏替代治疗在 急性肾损伤的应用,梅 长 林 解放军肾脏病研究所 第二军医大学长征医院肾内科,主要内容,急性肾损伤的替代治疗进展 杂合式肾脏替代治疗的定义 杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 杂合式肾脏替代治疗相关研究,ARF 1%,ARF占入院病人比例,发病率：约每年200例/百万人,ARF流行病学,急性肾衰竭分类,单纯性急性肾衰竭（simple acute renal failure）,复杂性急性肾衰竭（complicated acute renal failure）,严重急性肾衰竭（Severe ARF）血清肌酐大于5.5mg/Dl（500 mol/L）或需要肾脏替代治疗,危重急
2、性肾衰竭 (Critical ARF)病情不稳定、死亡危险高，通常需要在重症监护室（ICU）进行治疗,RRT 20%60%,ARF流行病学,需肾脏替代治疗(RRT)的ARF患者比例,ARF 死 亡 率,ARF流行病学,存活出院病人中，仍需要维持透析的占13%,Uchino, et al. J Am M As 2005;294(7):813-8,ARF流行病学,为什么急性肾衰竭病死率仍然较高,引起急性肾损伤的病因复杂 发病机制未完全阐明 缺乏早期诊断指标 缺乏有效的治疗药物 肾脏替代治疗技术未臻完善,急性肾损伤的治疗现状,间歇性血液透析（IHD）,血流量：200-300ml/min 透析液流量：
3、500-800ml/min 透析器：选用生物相容性透析膜 原理：弥散、对流 透析剂量：2-4h/次3-6次/周,连续性血液净化技术（CRRT）,血流量：150-200ml/min，透析液流量：17-40ml/min 超滤量：35-45ml/(hkg)，原理：对流，弥散,Davies HT et al. Intensive Crit Care Nurs (2008),急性肾损伤不同治疗方式的优缺点,IHD和CRRT对病人存活率及 肾功能恢复作用的比较,Intensive Crit Care Nurs (2008),IHD和CRRT对病人存活率及 肾功能恢复作用的比较,Intensive Crit
4、 Care Nurs (2008),主要内容,急性肾损伤的替代治疗进展 杂合式肾脏替代治疗的定义 杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 杂合式肾脏替代治疗相关研究,急性肾损伤的治疗现状,杂合式肾脏替代治疗的定义 (hybrid renal replacement therapy, HRRT),采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或血液透析滤过治疗，来替代目前以连续性静-静脉血液滤过为基础的CRRT。它综合了CVVH与间歇性血液透析(IHD)治疗的优点。目前在欧美国家约25%医师开此种处方治疗病人，约7%AKI患者在初次治疗时接受此模式。,第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要,杂合式肾脏替
5、代治疗的定义,杂合式肾脏替代治疗(Hybrid RRT)是指一组治疗技术： EDD Extended Daily Dialysis SLEDD Sustained Low-efficiency Daily Dialysis EDD-f Extended Daily Diafiltration SLEDD-f Sustained Low-efficiency Daily Diafiltration,杂合式肾脏替代治疗的特点,采用普通血液透析机 血流量：150200 ml/min 透析液流速：100-300 ml/min 治疗时间：8-12小时 频率：37次/周,可根据患者具体情况采取不同净化方式
6、 血流动力学稳定 清除溶质持续恒定 不需要24小时连续治疗 治疗费用相对较低,杂合式肾脏替代治疗的特点,主要内容,急性肾损伤的治疗现状 杂合式肾脏替代治疗的定义 杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 杂合式肾脏替代治疗相关研究,基本处方：首先确定患者每日需要超滤的量，再按患者心血管稳定状况确定超滤速度，最后根据以上变量确定治疗所需时间 通常每日治疗时间为812小时，血液流速为200 mL/min，透析液流速为300 mL/min 根据具体情况也可以采用血液透析滤过,Renal replacement therapy III: IHD, CRRT, SLED. Crit Care Clin 21
7、:367-378, 2005,杂合式肾脏替代治疗在AKI的应用,9个研究中心的数据统计：在治疗危重AKI患者时24.6% 采用SLED方法，其中有72.6% 每日透析。平均血流量为 150 ml/min (IQR 150 to 200 ml/min) 平均透析液流量100 ml/min (IQR 100 to 200 ml/min)， 平均治疗时间19 h (IQR 10 to 24 h）,Clin J Am Soc Nephrol 2: 623-630， 2007,AKI肾脏替代治疗处方调查结果,Clin J Am Soc Nephrol 2: 623-630， 2007,AKI肾脏替代治疗
8、处方调查结果,研究目的：探讨增加AKI透析剂量能否降低死亡率 研究方法：患者随机分为低剂量和高剂量组，对血流动力学稳定患者采用IHD治疗，血流动力学不稳定患者采用SLED或CRRT治疗。比较两组60天全因死亡率 2003年12月至2007年7月2日共入选人数：1124例。,N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率的影响,（Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury） 1、低剂量组 IHD（3次/周）、SLED（3次/周）和CRRT （20m
9、L/kg/hour） 2、高剂量组 IHD（6次/周）、SLED（6次/周）和CRRT （35mL/kg/hour）,N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率的影响,N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率的影响,N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对AKI患者生存率的影响,N Engl J Med 2008;359:7-20.,在急性肾损伤患者增加透析剂量不能降低死亡率。,透析剂量对AKI患者生存率的影响,Sustained low-efficiency daily dialysi
10、s with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis. 目的：比较SLED和SLEDf在败血症AKI患者的疗效,Clin Nephrol. 2008 Jan;69(1):40-6,持续低效血液透析与血液透析滤过比较,可采用普通肝素维持APTT在基线值的1.5倍左右，一般情况下肝素用量为400010000 U/d，较CVVH治疗减少50%75%。 局部枸橼酸抗凝法简单安全有效。 在抗凝禁忌的患者可以采用生理盐水冲管法。,杂合式肾脏替代治疗的抗凝方法,第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要,主要内容,急性肾
11、损伤的治疗现状 杂合式肾脏替代治疗的定义 杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用 杂合式肾脏替代治疗相关研究,SLED和CRRT的费用、抗凝和溶质清除比较,Kidney International (2006) 70， 963968,Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: Cost， anticoagulation， and solute removal,SLED和CRRT的费用比较,：,Kidney International (2006) 70， 963968,既往SLED研究和本研究的治疗参数,Kidney International (
12、2006) 70， 963968,SLED的抗凝,Kidney International (2006) 70， 963968,CRRT的抗凝,12患者使用肝素，86使用枸橼酸 ，2未使用抗凝剂 枸橼酸抗凝组滤器平均寿命47小时， 肝素抗凝组滤器平均寿命22小时。,Kidney International (2006) 70， 963968,SLED和CRRT的溶质清除比较,Kidney International (2006) 70， 963968,EDD和CVVH的抗凝比较,Extended daily dialysis: A new approach to renal replaceme
13、nt for acute renal failure in the intensive care unit.,Am J Kidney Dis. 2000 Aug;36(2):294-300.,EDD较CVVH治疗效果相当，所需抗凝剂显著少于CVVH。,EDD和CVVH的超滤和血流动力学比较,A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous veno-venous hemofiltration: fluid removal and hemodynam
14、ics.,Int J Artif Organs. 2007 Dec;30(12):1083-9.,EDDf较CVVH治疗过程中心率、中心静脉压和升压药物用量无统计学差异，提示EDDf血流动力学稳定。两种治疗方式均能达到超滤目标。,EDDf和CVVH对溶质清除的比较,A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration: effect on small solutes and acidbase balance,Intensive Care Med (2007) 33
15、:830835,CVVH 和EDDf 对小分子溶质的清除效果相当,Intensive Care Med (2007) 33:830835,EDDf和CVVH对溶质清除的比较,CVVH 和EDDf 对小分子溶质的清除效果相当,Intensive Care Med (2007) 33:830835,EDDf和CVVH对溶质清除的比较,CVVH 和EDDf 对酸碱平衡的控制,Intensive Care Med (2007) 33:830835,EDDf和CVVH调节酸碱平衡的比较,CVVH 和EDDf 对酸碱平衡的控制,Intensive Care Med (2007) 33:830835,EDD
16、f和CVVH调节酸碱平衡的比较,SLED在重症患者的应用,Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy 对37例无法进行IHD的重症患者进行145例次SLED。 血流动力学,Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785,溶质清除,Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785,SLED在重症患者的应用,AKI不同治疗模式的预后比较,Interim results of the SHARF4 study: Outcome of acute renal failure with different treatment modalities.481例ARF患者中有59需要肾脏替代治疗，其余患者接受保守治疗。替代治疗患者中39随机入CVVH组，61入SLEDD组。死亡率：保守治疗组为46，CVVH组为64，SLEDD组为68。CVVH组和SLEDD组患者的死亡率无显著差异。,
