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1、侵袭性曲霉病的诊断比较侵袭性曲霉病的诊断比较1广州医科大学广州医科大学广州第一人民医院广州第一人民医院曾曾 军军如何对如何对IA做出诊断做出诊断2宿主因素宿主因素临床表现临床表现实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查组织病理组织病理 -有隔菌丝浸润组织有隔菌丝浸润组织 证实曲霉证实曲霉 -培养培养 -GM（血清或（血清或BAL） -G试验（血清）试验（血清） 血培养意义不大血培养意义不大Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403危重症患者危重症患者IFI危险因素危险因素3高危高危-粒缺粒缺0.8需要一次结果（静态）需要一次结果（静态）Guinea
2、 J et al. Mycopathologia 2014;178:403血清血清GM试验试验10临床意义临床意义敏感性敏感性-血液恶性肿瘤、异基因造血干细胞移植血液恶性肿瘤、异基因造血干细胞移植 65-100% -实体器官移植实体器官移植 40-50% -ICU和和COPD 40-50% 特异性特异性血液恶性肿瘤、异基因造血干细胞移植血液恶性肿瘤、异基因造血干细胞移植 78-100%假阳性假阳性-内酰胺类如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸内酰胺类如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸 -新生儿、儿童（乳制品、双歧杆菌定植）、食物等新生儿、儿童（乳制品、双歧杆菌定植）、食物等 -输注血小板输注
3、血小板 -其他真菌感染交叉反应：皮炎芽生菌病、拟青霉、其他真菌感染交叉反应：皮炎芽生菌病、拟青霉、 马尔尼菲青霉菌、链格孢属等马尔尼菲青霉菌、链格孢属等假阴性假阴性-抗真菌治疗抗真菌治疗 -非粒缺患者（非粒缺患者（GM入血后很快被清除）入血后很快被清除） -非曲霉感染非曲霉感染 -基础疾病基础疾病Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403影响血清影响血清GM试验阳性率的因素试验阳性率的因素11粒细胞缺乏粒细胞缺乏非粒细胞缺乏非粒细胞缺乏抗曲霉治疗（经验或预防）抗曲霉治疗（经验或预防）曲霉负荷高曲霉负荷高BAL GM vs 血清血清GM折点值高折点值高
4、 1.5时，敏感性时，敏感性70%，特异性，特异性96%疾病：血液恶性肿瘤、异基疾病：血液恶性肿瘤、异基 因因HSCT 90-92%Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403影响影响GM检测的问题检测的问题12与其他少见真菌交叉反应与其他少见真菌交叉反应如青霉菌属如青霉菌属哌拉西林他唑巴坦影响哌拉西林他唑巴坦影响-主要是过去产品主要是过去产品-现在产品现在产品GM假阳性低假阳性低-产品本身不增加产品本身不增加GM假阳性假阳性抗曲霉的预防（伏立康唑、抗曲霉的预防（伏立康唑、泊沙康唑）泊沙康唑）如如IA发生率是发生率是1.9%时，时，GM阳性预阳性预测值
5、仅测值仅12%Klein CN et al. Curr Treat Options Infect Dis 2015;7:163血清血清G试验试验13标本来源标本来源血清血清检测内容检测内容真菌细胞壁成分（真菌细胞壁成分（1,3）-D葡聚糖葡聚糖早期诊断早期诊断早于影像和临床早于影像和临床检测方法检测方法Fungitec （FDA） Glucatell（日本）（日本）Wako turbidimetric(日日) Maruha colorimetric(日日)折点要求折点要求 单位：单位：pg/ml60-80Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403血清
6、血清G试验试验14临床意义临床意义敏感性敏感性50-80%特异性特异性85-99%假阳性假阳性-纤维素膜、纱布纤维素膜、纱布 -血液制品输注血液制品输注 -脂多糖污染脂多糖污染 -食物食物 -抗生素抗生素 -菌血症等菌血症等假阴性假阴性-隐球菌、毛霉感染隐球菌、毛霉感染 -局灶性感染局灶性感染 -抗真菌药物应用抗真菌药物应用Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403血清血清G试验影响因素试验影响因素15基础疾病基础疾病感染：侵袭或局部感染：侵袭或局部假阳性的判断假阳性的判断抗真菌治疗影响较小抗真菌治疗影响较小GM试验与试验与G试验的比较试验的比较16
7、种属种属G试验试验GM试验试验念珠菌属念珠菌属镰刀菌属镰刀菌属隐球菌属隐球菌属曲霉菌属曲霉菌属青霉青霉/拟青霉属拟青霉属接合菌纲接合菌纲曲霉曲霉DNA检测检测-PCR17标本来源标本来源各种临床标本（深部组织、无菌液体）各种临床标本（深部组织、无菌液体）检测内容检测内容判断抗真菌药物耐药性、基因分型等判断抗真菌药物耐药性、基因分型等早期诊断早期诊断早期诊断价值高早期诊断价值高检测方法检测方法实时实时PCR SeptiFast、LOOXSTER/VYOO Abbot PLEX-ID、MycAssay折点要求折点要求血标本一次阴性可排除血标本一次阴性可排除IA 两次阳性可诊断两次阳性可诊断Guin
8、ea J et al. Mycopathologia 2014;178:40318临床意义临床意义敏感性敏感性-BAL 82-90%-组织标本组织标本 68-100%特异性特异性-BAL 96-98%-组织标本组织标本 86-100假阳性假阳性-标本污染标本污染-定植定植假阴性假阴性曲霉曲霉DNA检测检测-PCRGuinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403影响影响PCR检测的因素检测的因素19试验室标准化缺乏试验室标准化缺乏-DNA提取提取-检测方法不同检测方法不同EROTC未纳入微生物诊断标准未纳入微生物诊断标准对普通标本无法区别定植或感染对普通标本
9、无法区别定植或感染需要联合血清需要联合血清GM试验提高诊断率试验提高诊断率抗生素治疗无影响抗生素治疗无影响曲霉曲霉PCR检测存在的问题检测存在的问题20FDA未批准未批准欧洲批准部分欧洲批准部分PCR检测检测血清检测血清检测-敏感性敏感性 84-88%-特异性特异性 75-76%出现差异的原因出现差异的原因-判断阳性标本数目判断阳性标本数目-血清或全血血清或全血-引物设计应用引物设计应用-DNA提取方法（可采用提取方法（可采用EAPCRI标准）标准）Klein CN et al. Curr Treat Options Infect Dis 2015;7:163BAL GM检测检测21标本来源标
10、本来源BAL检测内容检测内容曲霉细胞壁半乳甘露聚糖，反映曲霉生长曲霉细胞壁半乳甘露聚糖，反映曲霉生长早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断检测方法检测方法Platelia-微孔板双抗体夹心法，小鼠单克微孔板双抗体夹心法，小鼠单克 隆抗体隆抗体EBA-2折点要求折点要求0.5-1.0BAL GM检测检测22临床意义临床意义受宿主类型或基础疾病影响小受宿主类型或基础疾病影响小敏感性敏感性-血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤 64-100% -非血液恶性肿瘤非血液恶性肿瘤 60-100%特异性特异性-血液恶性肿瘤血液恶性肿瘤 78-100% -非血液恶性肿瘤非血液恶性肿瘤 47-100%假阳性假阳性-用电解质溶液完
11、成用电解质溶液完成BAL -内酰胺类如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸内酰胺类如哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉维酸 头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦等头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦等 -其他少见菌交叉反应其他少见菌交叉反应 -用用sputasol痰消化液痰消化液假阴性假阴性-抗真菌药物治疗抗真菌药物治疗 -灌洗液太少灌洗液太少BAL GM检测存在的问题检测存在的问题23是否确诊是否确诊IA？抗曲霉治疗（更影响血清抗曲霉治疗（更影响血清GM）不能常规检查不能常规检查有一定风险：血小板减少、感染等有一定风险：血小板减少、感染等BAL标准未定标准未定-容量容量-技术技术-检查时间安排检查时间安排BAL操作程序及
12、注意事项操作程序及注意事项24操作程序操作程序注意事项注意事项部位部位选择影像异常的肺叶选择影像异常的肺叶上叶回收液少上叶回收液少局部麻醉局部麻醉2%利多卡因利多卡因1-2ml避免过多使用避免过多使用灌洗液选择灌洗液选择37C无菌生理盐水无菌生理盐水不要用电解质溶液不要用电解质溶液灌洗液总量灌洗液总量100ml， 最佳最佳165ml液体少不能保证来自肺泡，液液体少不能保证来自肺泡，液 体体300ml，操作风险明显增，操作风险明显增 高高每次灌洗量每次灌洗量最好最好40-60ml如如4h，放置，放置4C冰箱冰箱检测内容检测内容GM影响因素影响因素 -灌注量灌注量 -回吸收量回吸收量BALF评价评
13、价BALF不理想不理想 -气道内有脓性分泌物气道内有脓性分泌物 -纤维镜末端未卡住灌洗支气管口处纤维镜末端未卡住灌洗支气管口处 -回收液量回收液量注入量的注入量的40%BAL风险很小风险很小气道痉挛、寒战高热气道痉挛、寒战高热胶体金免疫层析诊断胶体金免疫层析诊断LFD26快速、即时快速、即时15min，便宜、无需复杂仪器，便宜、无需复杂仪器欧洲批准市场应用（欧洲批准市场应用（2013）敏感性敏感性特异性特异性折点折点ODI0.581.8%98%血液恶性肿瘤（血液恶性肿瘤（Hoenigl）100%81%实体器官移植（实体器官移植（Hoenigl）91%83%非血液恶性肿瘤（非血液恶性肿瘤（Mic
14、eli）低低94%ICU患者（患者（Eigl）80%81%27胶体金免疫层析诊断胶体金免疫层析诊断LFDPrattes J et al. J of Infection 2015;70:541其他体液其他体液GM的检测的检测28脑脊液脑脊液 CSF GM10-20%的的IA患者，引起脑曲霉病，病死率极高患者，引起脑曲霉病，病死率极高 GSF GM ODI 无确定值，无确定值，10.5 vs 0.3 （对照组）（对照组）GSF PCR 敏感性敏感性 100%，特异性，特异性 93%尿液尿液 GM可以检查可以检查 影响因素多：如影响因素多：如GM动力学、肾脏清除率等动力学、肾脏清除率等Klein C
15、N et al. Curr Treat Options Infect Dis 2015;7:163IA诊断方法的比较诊断方法的比较29培养培养血清血清GM血清血清G试验试验敏感性敏感性低低高高中度中度所需时间所需时间慢慢快快快快技术复杂度技术复杂度低低中等中等可接受可接受价格价格低低可解受可解受高高种属与药敏种属与药敏 识别识别可以可以无无无无评价评价难以区别侵袭难以区别侵袭 和定植和定植敏感性影响敏感性影响 因素多因素多广谱真菌标志广谱真菌标志 物，筛选用物，筛选用IA诊断方法的比较诊断方法的比较30BAL GM曲霉曲霉PCR胶体金免疫层析胶体金免疫层析敏感性敏感性高高高高高高所需时间所需时
16、间快快快快快快技术复杂度技术复杂度中等中等高高低低价格价格可接受可接受高高种属与药敏种属与药敏 识别识别无无可以可以无无评价评价优于血清优于血清GMEORTC指南指南 未被接纳做未被接纳做IA 诊断标准诊断标准需要更多研究需要更多研究IA检查方法的比较检查方法的比较31折点折点 ODI敏感率敏感率%特异率特异率%血清血清GM0.5 1.0 1.578-79 65-78 48-6481-86 91-94 95血清血清PCR84-8875-76血清血清IFD8298BAL GM0.5 1.0 1.586 86 8589 91 94BAL PCR91-9290-96BAL LFD66-10081-94Klein CN et al. Curr Treat Options Infect Dis 2015;7:163是否需要联合诊断技术？是否需要联合诊断技术？32可以提高可以提高IA的诊断率的诊断率何种联合诊断技术何种联合诊断技术血清血清GM+血清血清PCR发现更多发现更多IA -疑似患者：诊断时间缩短疑似患者：诊
