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1、第 十 六 章 危重症患者的感染控制,急危重症护理学,第一节 概 述,一、危重症患者感染的分类,（一）按照感染源进行分类 1. 外源性感染 又称交叉感染，指感染源来自其他患者或带菌者，或来自医院内的医疗仪器设备、医疗用品、血制品或医院环境等 2. 内源性感染 又称自身感染，指感染的病原体来自患者本身，是患者体内正常菌群或条件致病菌，当机体抵抗力下降及机体防御机制受损时发病,一、危重症患者感染的分类,（二）按照病原微生物进行分类 1. 革兰阳性菌 是引起医院感染常见的病原菌之一，最常见的是葡萄球菌、肠球菌与链球菌 2. 革兰阴性菌 是引发危重症患者发生泌尿系统感染的主要细菌，主要为直肠与尿道的常
2、驻菌 3. 真菌 最常见于念珠菌属真菌感染 4. 其他 见于支原体感染、衣原体感染及病毒感染等,一、危重症患者感染的分类,（三）按照感染部位进行分类 1. 呼吸道感染 常与人工气道、机械通气及误吸等相关 2. 泌尿道感染 多与留置导尿密切相关 3. 血液感染 主要见于感染全身扩散及中心静脉置管引发的血液感染 4. 消化道感染 常与消化道损伤、菌群失调等相关 5. 其他部位感染 如切口（伤口）感染、颅内感染等,二、危重症患者感染的原因,机体解剖屏障受损及保护机制减弱或消失 免疫功能低下 医疗和环境因素,第二节 危重症患者常见的 感染及预防与控制,一、医院获得性肺炎 （hospital acqui
3、red pneumonia，HAP）,是指入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时或以后发生的肺内感染，是危重症患者最常见的医院内感染,一、医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia，HAP）,重症医院获得性肺炎（severe hospital acquired pneumonia，SHAP）患病率与患者基础疾病的严重程度紧密相关，常可导致患者病情加重，甚至死亡 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），是指在气管插管机械通气4872小时后发生的肺内感染，其病死率超过50%,一、医院获得性肺炎,（一）感染途径
4、 口咽部定植菌吸入 胃肠道定植菌逆行 医源性途径,一、医院获得性肺炎,（二）临床表现 症状：包括发热、呼吸困难、喘息或有脓痰等 体征：重症患者常有呼吸频率增快、发绀、病变部位湿啰音等体征,可叩诊出有胸腔积液，听诊时可有胸膜磨擦音等 胸部X线片：可出现肺部的浸润阴影，但老年人或免疫功能低下者常更不典型,一、医院获得性肺炎,（三）诊断 依据美国胸科学会和感染性疾病学会2005年共同制订的医院获得性肺炎指南 发热超过38 血白细胞增多（20109/L）或减少（4109/L） 有脓性气道分泌物上述临床表现中的至少2项即可诊断为HAP,一、医院获得性肺炎,（四）感染的控制 支持治疗 抗生素治疗 针对轻、
5、中症HAP患者 针对重症HAP患者,一、医院获得性肺炎,（五）预防 空气消毒 人员管理 呼吸道管理 防止误吸 口腔护理 机械通气护理,二、导尿管相关性尿路感染 （catheter-associated urinary tract infection，CA-UTI）,是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染，其发生率紧次于肺内感染，是医院感染中最常见的感染类型之一，致病菌绝大多数为革兰阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见,二、导尿管相关性尿路感染,（一）感染途径 主要为逆行性感染 导尿时带入细菌：导尿时无菌操作不严格，可将细菌带入膀胱内 细菌逆行侵入：细菌经导尿管与尿道黏膜间的空隙
6、逆行进入膀胱，是最常见的感染方式，细菌还可经导尿管与集尿袋的连接处或经集尿袋的放尿口处侵入,二、导尿管相关性尿路感染,（二）临床表现 多无明显的临床症状，少数人表现出尿道刺激症状，尿道口周围可出现红肿或有少量炎性分泌物、腰痛、低热（一般不超过38），一般无明显的全身感染症状 尿液检查有白细胞尿，甚至血尿与脓尿,（三）诊断 有症状的尿路感染,出现尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，尿检白细胞：男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，同时符合以下条件之一：清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml；耻骨联合上膀胱穿刺
7、留取尿液培养的细菌菌落数103cfu/ml；新鲜尿标本经离心后应用相差显微镜检查，每30个视野中有半数视野见到细菌；经手术、病理学或者影像学检查有尿路感染证据,二、导尿管相关性尿路感染,（三）诊断 有症状的尿路感染 无症状性菌尿症,患者没有临床症状，但1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml,二、导尿管相关性尿路感染,二、导尿管相关性尿路感染,（四）感染的控制 多数无症状感染者不需要特殊的抗生素治疗，拔管后常可恢复 对于有症状者应积极抗感染治疗，防止感染进一步扩散,二、导尿管相关性尿路感染,（五）预防 严格掌握留置导尿的适
8、应证，应尽可能缩短导尿管的留置时间 选择适宜的导尿管，严格无菌导尿，减少导尿过程中的机械性损伤 加强导尿后护理,三、血管内导管相关性感染 （catheter related bloodstream infection，CRBSI）,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有查出其他明确的感染源,三、血管内导管相关性感染,（一）感染途径 导管外途径：见于导管穿刺部位局部病原微生物经导管与皮肤间隙入侵，并定植于导管尖端，是最常见的感染途径 导管内途径：见于导管连接处污染的病原微生物经导管腔内移行至导管尖端，
9、并在局部定植,三、血管内导管相关性感染,（二）临床表现 症状常不典型，缺少特异性 不同程度发热及脓毒症为最常见症状 少数可出现静脉炎、心内膜炎或迁徙性脓肿,三、血管内导管相关性感染,（三）诊断 拔除导管后的诊断：取导管尖端5cm进行病原菌培养，定植菌与血培养菌为同一菌株 保留导管时的诊断 阳性时间差法 定量法,三、血管内导管相关性感染,（四）感染的控制 导管的保留与拔除,需要保留导管的情况： 患者仅有发热症状 不能证实患者有持续的血液感染 使用隧道型导管 静脉通道依赖性导管，如定植菌明确，且非金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌与真菌，联合应用抗生素病情平稳或好转时,需要拔除导管的情况： 穿刺部位局部皮肤有明显的感染征象 能够证实导管接口处病原菌定植 病情严重，有不可解释的脓毒症表现 瓣膜心脏病或粒细胞缺乏患者导管远端培养出金黄色葡萄球菌或白色念珠菌时,三、血管内导管相关性感染,（四）感染的控制 导管的保留与拔除,三、血管内导管相关性感染,（四）感染的控制 导管的保留与拔除 抗生素的应用 抗生素的选择 局部应用抗生素 全身应用抗生素,三、血管内导管相关性感染,（五）预防 导管的选择 导管放置途径 置管过程中无菌技术 导管穿刺部位皮肤保护 导管连接部位保护,谢 谢,第十六章 危重症患者的感染控制,
