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1、甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎 临床表现：临床表现： 潜伏期 5-45 天，平均 30 天。 临床分型： 急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型和重症型及亚临床型，慢性甲型肝炎未见报道。 （一）急性黄疸型的临床表现（一）急性黄疸型的临床表现： （1）黄疸前期：5-7 天畏寒、发热、全身乏力等全身症状食欲不振、厌油、恶心、呕吐等消化道症状尿色加深 （2）黄疸期：2-6 周尿色继续加深，皮肤巩腹出现黄染为主要症状肝肿大，有压痛 （3）恢复期：1 至 4 周症状减轻，肝、脾回缩,肝功能逐渐正常。 （二）急性无黄疸型：（二）急性无黄疸型： 临床表现与急性黄疸型肝炎的黄疸前期相似。 （三）淤胆型肝炎：（三）淤胆
2、型肝炎： 起病与急性黄疸型肝炎相似。特点黄疸较深，消化道症状轻皮肤瘙痒，粪便颜色变浅 肝肿大梗阻性黄疸化验结果 （四）重型肝炎：（四）重型肝炎： 急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，2 周 内出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，肝浊音界进行性缩 少，II 度以上肝性脑病，PTA40%（肝活检符合其病理表现） 。 实验室检查：实验室检查： 肝功能检查：ALT：明显增高AST：增高ALP 及 r-GT 均增高血清直接与间胆红素：黄疸型肝炎时升高，并与肝坏死程度相关。PT：与肝损害程度相关。 甲肝标记物检测：血清抗-HAV-IgM：（+）示现症感染。血清抗-HAV-IgG：（+）示过去感染产
3、生免疫。IEM 法从粪便中检出 HAV 颗粒。组织培养或动物接种法分高 HAV。HAV-RNA. 乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎 一、病原学：一、病原学： 1.属嗜肝病毒科，为 DNA 病毒。完整 HBV，直径为 42nm(Dane 颗粒） 。包膜含 HBsAg、蛋白和细胞脂肪，由主蛋白、 中分子、大分子蛋 白组成。核心部分含环状双股 DNA、DNAP、 HBcAg，是病毒复制的主体。 2.HBV 准种（quasispecies）是指同一病毒种群间由核酸突变造成的序列差异，一般不超过核苷酸总长度 2-5，尚 不构成病原体不同基因型或血清型，但存在基因序列差异即基因异质性的现象。 S 区：前 S1
4、 基因前 S1 蛋白，前 S2 基因前 S2 蛋白，S 基因S 蛋白。 C 区： C 基因编码 HBcAg。前 C 基因和 C 基因共同编码一个分子量 25000 蛋白，酶切产生 BeAg，分子量 15000- 18000。 P 区：编码 90KD 的 DNAP，该酶有逆转录酶活性。 X 区：编码 HBxAg，具有反式激活作用。 3、HBV 的抗原抗体系统及临床意义： HBsAg：病毒感染指标，本身无传染性。 抗 HBs：保护性抗体。 前 S1，前 S2 抗原：与 HBeAg、HBV-DNA 相关，有很强免疫原性，同时与病毒粘附 肝细胞有关。病毒复制重要标记。前 S1 抗体：保护性抗体,抗 H
5、BV 感染作用。 前 S2 抗体：保护性抗体,有清除病毒作用。 HBeAg：与 HBV-DNA、DNAP 相关，是病 毒复制和传染性的重要标记。 抗 HBe：阳性是病毒复制停止，传染性减少标记，前 C 区变异时除外。 HBcAg：主要存在于肝细胞核内，血中经去垢剂处理可测到，是 HBV 复制标志。 抗 HBc：抗 HBc-IgM 是急性乙肝和慢性乙 肝急性发作标记。抗 HBc-IgG 低滴度是过 去感染，高滴度于有 HBV 复制。 HBV-DNA：是 HBV 感染最直接、特异和敏感的指标。 HBV-DNAP：病毒复制的指标，临床上被 HBV-DNA 取代。 二二.临床表现：临床表现： 1.急性
6、黄疸型、急性无黄疸型与甲肝表现相似。 2.慢性乙肝轻度、中度、重度的临床表现。慢性乙型肝炎轻重分度主要根据组织学的分级和分期，而分级和分期又根据组织病变活性的积分。当前以肝穿刺 的组织炎症坏死活动程度进行分级及纤维化程度分期。 重度 有明显或持续的肝炎症状、如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除 其他原因，且无门静脉高压症者。实验室检查血清 ALT 和/或天门冬氨酸转氨酸（AST）反复或持续升高，白蛋白降 低或 A/G 比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白32g/L，胆红素大于 5 倍正常值上限、凝血酶 原活动度 60%40%，胆碱酯酶30%，
7、或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。 （2）中期 有度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑） ，凝血酶原活动度30%20%。 （3）晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等） 、严重感染、难以纠正 的电解质紊乱或度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度20%。 4.淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，粪便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明 显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度60%或应用维生素 K 肌注后一周可升至 60%以上，血清胆汁酸、 谷氨 酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持
8、续 3 周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者， 可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。 5、 肝炎肝硬化 是慢性肝炎的发展结果，肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成，两者必须同时具备，才 能诊断。 代偿性肝硬化 指早期肝硬化，一般属 Child-Pugh A 级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能 衰竭表现，血清白蛋白降代，但仍35g/L，胆红素35mol/L，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活动度2 倍正常值肝硬化失代偿重要脏器功能不全 自身免疫性疾病，疗程 6-12 月 重症肝炎治疗： 一般支持治疗 抗病毒治疗
9、： 免疫调节治疗：糖皮质激素、日达仙 促进肝细胞再生治疗：pHGF 支持治疗：白蛋白、新鲜血浆 对症治疗 并发症防治 人工肝治疗 肝移植、肝细胞、干细胞移植 预防： 控制传染源：包括患着隔离和携带者管 理切断传播途径：重点防止血液、体液 传播。保护易感者：乙肝基因疫苗的应用。 伤寒及副伤寒伤寒及副伤寒 病理（Pathology) 第 1 周：肠道淋巴结增生肿胀伤寒细胞、伤寒小结第 2 周：淋巴结坏死 第 3 周：溃疡形成，出血、穿孔 第 4 周：溃疡愈合，无疤痕 病理特点 全身单核巨噬细胞系统的增生性反应 以回肠末段的集合淋巴结和孤立淋巴结最显著，脾、肝次之 病变不一定和临床症状的严重程度成正
10、比 临床表现 典型伤寒分为四期：初期；极期；缓解期；恢复期。4-5 周。 潜伏期： 3-60 天，平均 7-14 日。 一、初期（第 1 周） 缓慢起病，体温阶梯上升，寒战少见。 3-7 天体温达到 39-40 度 毒血症状：乏力 消化道症状：呕吐、腹痛、腹泻、便秘 二、极期（第 2、3 周） 临床五大主症 持续高热 神经中毒症状 相对缓脉或重脉 玫瑰疹（Rose spots） 脾、肝肿大 发热 持续高热，一般自发病第五日开始，体温 39以上，典型者为稽留热。 高热一般持续 10-14 天，有的更长。 神经中毒症状 伤寒面容：表情淡漠，对周围事物漠不关心 重听：耳鸣耳聋； 少数出现虚性脑膜炎症
11、状。谵妄、撮空；昏睡昏迷；甚至精神行为异常。 相对缓脉 体温脉搏分离：如体温高达 40-41，脉搏在 80-100 次/分。 原理：一般认为是毒素作用使迷走神经（副交感）兴奋性增强之故。 玫瑰疹 发生机理吞噬细胞吞噬伤寒杆菌，阻留血管末稍，加上内毒素对毛细血管的作用引起。 部位及数目胸腹部，一般成批出现，每批维持 3-5 天，每批 20 个以内。部位特点可能与肠道血管与体表引流较直接 有关。 疹子特点为淡红色充血疹,圆形,直径约 2-4mm,高出皮肤,压退色;疹退后少数留有色素。 出现率及出现时间 为 7-14 日 脾、肝肿大 发生率：30-80%不等。 轻触痛，质软：往往肋下 2-4cm。如
12、肝脾发现过大，或过硬，应考虑其他疾病的可能，如疟疾、血吸虫病等。 中毒性肝炎：伤寒病程中很少因肝功损害出现黄疸者，中毒性肝炎最近报道增多。 三、缓解期（每 3 4 周） 体温波动性下降 食欲好转 脾脏回缩 仍可发生并发症 四、恢复期（第 5 周） 复发 少数患者退热后 13 周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。 原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。 多见于抗菌治疗不彻底的患者。 再燃 部分病者在病后 2-3 周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续 57d 后才回到正常，血培养在这段再 发热期间可为阳性，此称为再燃。 可能与菌血症仍未
13、被完全控制有关。 并发症肠出血：腹泻，饮食不当 肠穿孔：回肠末段最常见 中毒性心肌炎：HR 快，心律紊乱 中毒性肝炎：轻 溶血性尿毒综合征：溶贫，肾衰可能与肾小球微血管内凝血有关 其他：肺部感染、急性胆囊炎、血栓性静脉炎 诊断 伤寒血清凝集试验（肥达反应） 1）肥达反应阴性不能排除伤寒 2）双份血清抗体效价递增 4 倍，可确诊。 3）单份血清抗体效价 O1：80，H、A、B、C：160，有诊断价值。 4） “H”抗体可长期存在 5） “O”抗体为共同抗体 6）假阳性: 7）Vi 抗体用于检测慢性带菌者 确诊标准 单份血清抗体效价 O1：80，H、A、B、C：160，有诊断价值。双份血清抗体效价
14、递增 4 倍，可确诊。 一、 一般治疗及护理 卧床休息， 无渣饮食， 注意卫生， 保持大便通畅， 胃肠道隔离。 二、 抗菌治疗 1.氟喹诺酮类药物，首选 2.头孢菌素 3.氯霉素 4. 氨苄青霉素，羟氨苄青霉素 5.磺胺类 复方新诺明（SMZ-TMP） 疗程 14 天 三、慢性带菌者的治疗 喹诺酮类 氨苄西林、阿莫西林 疗程 4-6 天 三、慢性带菌者的治疗 喹诺酮类 氨苄西林、阿莫西林 疗程 4-6 天 四、主要并发症的治疗 1.肠出血 2.肠穿孔 3. 中毒性心肌炎：卧床，激素 4.溶血尿毒综合症：抗生素、输血、激素、肝素、透析 艾滋病艾滋病 定义：定义： 由 HIV 所引起的致命性慢性传
15、染病。HIV 侵犯和破坏 CD4+T 细胞，使机体免疫功能受损，由此产生一系列严重机会 性感染和恶性肿瘤或其他威胁生命的表现。 临床表现：临床表现： 急性感染期： 发热、全身不适、肌痛、关节痛等。 血中可检出-RNA 和 p24 抗原。抗 HIV 抗体(-) 无症状感染期： 临床上没有任何症状。血-RNA(+),血中可检出 p24 、 gp120 抗体。 爱滋病期： (1)： a 原因不明持续发热（380）或持续性腹泻 1 月以上、b 体重下降 10%以上。 C 表现为除腹股沟淋巴结以外处或处以上淋巴结增大,淋巴结 1cm ,时间3 月。 d 神经系统症状：爱滋病痴呆综合征 () 各种机会性病
16、原体感染：机会性感染在 AIDS 的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。 ()继发恶性肿瘤： 各系统临床表现：肺部、胃肠系统、神经系统、皮肤黏膜、眼部等。 卡氏肺孢子虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎（PCP） 是 AIDS 病人最重要的机会性感染和主要致死原因之一。起病相对缓慢，持续数周至数月。发热、纳差、咳嗽（多无 痰） 。后期呼吸困难、发绀。仅有少许罗音或无。症状重而体征轻。 线胸片：大多数人为双侧弥漫性间质浸润确诊应检出病原体.涂片检查是主要方法。咳出痰液检出率很低，支气管 肺泡灌洗液（BAL）可达 90%以上,甲基蓝染色。 诊断： 高危人群实验室检查 HIV 抗体阳性+1 项或以上者应诊断： 间歇或持续发热个月。 慢性腹泻个月。
