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1、从不同的国外指南 看导管相关感染(CRI)的防治 海南省人民医院血液净化中心 李 洪 血管内导管血管内导管 动脉导管 静脉导管 外周导管 外周中心导管 中间导管 中心静脉导管 血管内导管种类血管内导管种类 本次重点关注： 血液透析导管相关指南 CRI预防预防 主要相关指南主要相关指南 1.美国感染协会：血管内导管相关感染诊断和管理指南 2009更新（2009） 2.美国CDC：预防血管内导管相关感染指南 （2011） 3.英国肾病协会：临床实践指南-血透血管通路（2011） 4.澳大利亚肾病协会：血透导管感染的治疗 （ 2012） 5.欧洲最佳指南： EBPG在诊断、预防、治疗CRBSI 的
2、立场声明 （2010） 6.美国放射协会：预防血管内导管相关感染指南 静脉 导管置入和维持放射学有关部分 （2012） 7.美国肾病护理协会：血透导管护理-目前北美护理实践 建议 （2010） 8.美国肾病基金会： KIDGO临床实践与建议-血管通路 （2006） 9.加拿大肾病协会：血液透析临床实践指南 （2006） 导管相关性感染 CATHETER RELEVANT INFECTION, CRI 一. 定义：CRI CRBSI 二. CRI预防 1. 消毒液选择 2. 皮肤准备 3. 导管出口敷料、抗生素药膏 4. 导管接头护理 5. 封管液选择 6.涂层导管使用 三. CRI治疗 虽指南
3、产地不同，但多数参考 美国CDC血管内导管感染预防 指南和KDOKI-2006血管通路 指南，大同小异。 OUTLINEOUTLINE 美国美国CDC-2011指南级别标准指南级别标准 IA： 有设计良好的实验、临床研究、流行病学研究的 支持，强烈推荐运用。 IB： 有一些实验、临床、流行病学研究支持，很强的 理论原理；或者一项可以接受的实践（例如：有限证 据支持的灭菌技术），强烈推荐运用。 IC： 需要通过联邦条例、规定、标准。 II：建议性使用：有提示性、暗示性临床和流行病学 研究、或理论支持。 未决问题： 证据缺乏、没有有效的专家共识存在。 导管相关感染定义-KDOQI 2006 定义定
4、义 出口感染：出口感染：炎症限于导管出口处、卡夫以外的导管部分， 分泌物细菌学证实阳性。 隧道感染：隧道感染：导管卡夫以上炎症、疼痛、可以有细菌学培 养阳性的排出物。 导管相关性菌血症导管相关性菌血症：血培养阳性，伴或不伴发热症状。 导管相关血液感染导管相关血液感染-KDOQI 2006 工作组推荐使用美国CDCCDC导管相关感染定义： 血液感染：血液感染：有症状同时无其他部位感染证据时，导管 尖和外周血、或者导管腔内血培养出同样的细菌，半 定量培养每个样本15个菌落。 很可能感染很可能感染：抗生素治疗后烧退，血培养阳性，但是 导管尖培养阴性（或者导管尖阳性、但是血培养阴 性），同时病人无其他
5、感染源。 可能感染：可能感染：抗生素治疗、或者拔管后烧退，缺乏实验 室微生物证据，没有其他明显感染源。 常见常见CRI 病原体构成病原体构成 凝固酶阴性葡萄球菌 37% 金葡菌 13% 肠球菌 13% 革兰氏阴性杆菌 肠杆菌属 5% 铜绿假单胞菌 4% 肺炎杆菌 3% 大肠杆菌 2% 念珠菌 8% 不同机构菌谱 有差异 CRBSICRBSI微生物来源排序微生物来源排序 第1.皮肤: 外源：医护人员手； 污染的消毒液。 第2.污染的接头： 自身：皮肤寄生菌； 外源：医护人员手。 第3.污染的注射液： 外源：输液、药物 内源：生产商 第四.远处感染灶血源传播 第四.未知 头号头号 CRICRI危险
6、因素：危险因素： 置管前、插管处皮肤细菌过多置管前、插管处皮肤细菌过多 皮肤是防御微生物第一道皮肤是防御微生物第一道 防线；防线； 皮肤微生物群：皮肤微生物群： 80%定定 居在皮肤表皮层头五层上居在皮肤表皮层头五层上 皮；皮； 当皮肤被穿破：完整性被当皮肤被穿破：完整性被 破坏，感染风险增加。破坏，感染风险增加。 1.角质层 4.基底层 3. 棘层 2.颗粒层 5.真皮层 增加操作成功率 减少皮肤创伤-超声波引导 核心手段:皮肤清洁和消毒 洗必泰搓擦 皮肤菌群 防止导管周围细菌进入皮肤 生物膜形成（导管内、外壁） 病菌产生粘性多糖产物、病原体、人体内纤维蛋白、纤维蛋 白原、纤连蛋白构成生物膜
7、。宿主巨噬细胞、抗体对之无能 为力；抗生素浓度必须近乎致死量才能穿透。 导 管 植 入 第 一 天 就 有 细 菌 定 植导管插入点皮肤消毒方式导管插入点皮肤消毒方式 洗必泰洗必泰/酒精：酒精：30秒搓擦秒搓擦/ 30秒干燥秒干燥 消毒剂效果 1. 70%酒精：立刻杀菌。 2. 10%聚丙烯吡咯酮碘：用后必须等 待2-3分钟完全干燥；遇有机物立刻灭 活。 3. 洗必泰/酒精：酒精立刻杀菌，洗必 泰浓度大于0.5%维持抑菌效果48小时。 2011CDC指南指南: 2与与3之间，哪一之间，哪一 种更优秀是未决种更优秀是未决 问题。问题。 美国CDC 2011-皮肤准备 1.外周静脉导管插管前：用抑
8、菌剂清洁皮肤（70%酒 精、碘酒、含酒精的洗必泰）（IB） 。 2.CVC和动脉导管插入前、换敷料中：用 0.5% 洗 必泰，有洗必泰禁忌的可换碘酒、70%酒精（IA）。 3.洗必泰与碘伏在皮肤准备上无对照研究。未决问题。 4.洗必泰对小于2月的婴儿的安全性和有效性无结论。 未决问题。 5.放置导管前根据消毒剂厂家要求让皮肤消毒剂先干 燥。（IB） 插管术野准备：消毒屏障最大化 帽子、口罩、手术帽子、口罩、手术 衣、手套、手术单衣、手套、手术单 （Maximal Barrier Precautions， MBP） 插管消毒范围： 以穿刺点为中心，直径30cm，由内向外30 秒，用力涂抹，重复三
9、次；待干；再插管。 插管手术消毒范围插管手术消毒范围 澳大利亚卫生感染监测预防澳大利亚卫生感染监测预防 51:233-241 2. James MT, Conley J, Tonelli M et al. Meta-analysis: Antibiotics for prophylaxis against hemodilaysis catheter related infections. Ann Intem Med 2008; 148:596-605 预防性抗生素封管 英国肾病协会-2011 5.4为降低导管相关性 菌血症和其他感染，建 议使用抗生素或抗菌封 管液。 (2B) 澳洲2013指南
10、不主张抗菌素封管，因为对 药物毒性及抗生素耐药的关注。 美国美国CDC-抗生素封管、抑菌剂冲洗导管或抗生素封管、抑菌剂冲洗导管或 预防性封管：预防性封管：采用最大屏障预防措施后依然 反复发生CRBSI者可以抗生素预防性封管。 (II) 预防性抗生素封管 导管出口护理 患者清洁 导管出口敷料 出口抗菌药膏使用 （如前讨论） 导管出口护理 一、患者清洁：病人每日用2%洗必泰清洁 皮肤。（II） 二、导管出口敷料种类和更换事项 导管出口敷料 1.消毒纱布、或消毒透明胶布、半透明胶布覆盖 穿刺点。（IA） 2.如果病人出汗、伤口出血、渗出，用纱布敷料， 直到情况消失。（IB） 3.如果敷料潮湿、松弛、
11、肮脏，更换。(IB) 4.除血透导管外，不要在伤口处涂抹抗生素药膏 和乳剂，因为它们潜在导致霉菌生长和耐药菌 生长。(IB) 5. 插管处不要寖水；采取预防细菌进入导管的措 施后沐、淋浴是许可的。（例如，淋浴中导管 及连接装置用不渗水敷料覆盖）（Ib） 戴导管患者沐浴怎么办？戴导管患者沐浴怎么办？ 防水胶布防水胶布 缺点： 1、花费多； 2、粘性物化学 残留于导管，难 以清洁。 戴导管患者沐浴怎么办？戴导管患者沐浴怎么办？ 1 1 2 2 3 3 4 4 导管出口敷料 6. 短期CVC导管的纱布2天更换一次。（II） 7. 愈合好的卡夫导管出口包扎必要性没有建议。 未决问题。 8. 确认导管处
12、护理与导管材料兼容（IB）。 9. 肺动脉导管用无菌手套（IB） 。 10.短期CVC导管透明胶布最低7天更换。除了儿科 患者，移动导管的风险或许比换药更重要。（IB） 11.带隧道或置入的CVC所用的透明胶布更换不要超 过每周一次（除非敷料肮脏或松弛），直到插入 点愈合。（II） 导管出口敷料 12、临时导管：大于2月龄病人在使用基本措施依然不 能减少导管相关败血症时，用洗必泰侵泡的海绵包扎 出口。包括洗必泰消毒皮肤、最大化消毒范围（IB） 。 13、没有其他类型的洗必泰敷料。未决问题。 14、监控插管处：目测或手指触感，如果病人有局部触 痛、不明原因发热、或其他局部和血液感染的表现时， 打
13、开敷料做彻底检查（IB） 。 15、如果病人有新的不适，鼓励其向院方报告。（II） 生物墊围绕导管皮肤出口 生物墊： 1.洗必泰寖润； 2.蓝面向上； 3.必须直接接触皮肤； 4.持续释放洗必泰； 阻止细菌侵入导管隧道。 澳洲澳洲2013 指南：指南： 常规使用常规使用 有待证据有待证据 抗菌素/消毒剂涂层的导管和卡夫 通过运用全面预防战略依然没有降低CRBSI的， 预计留导管需要超过五天的患者，可以使用洗必泰/ 磺胺嘧啶银、二甲胺四环素/利福平涂层的导管降低 CRBSI。 全面预防战略包括导管插入者和护理者的教育、最 大范围消毒、插管中大于0.5%浓度的洗必泰酒精消 毒准备皮肤。（IA） U
14、SA-CDC: 全身预防性使用抗生素：全身预防性使用抗生素：不主张导管术前、 术中预防性全身使用抗生素（IB）。 抗凝剂：不在普通人群常规使用抗凝剂治 疗降低感染发生率。（II） CDC-CVCs、PICCs、和血透导管更换、和血透导管更换 1.不常规更换导管预防CVCs、PICCs、和血透导管感 染。（IB） 2.仅有发热时不拔管。要临床判定是否有其他非感染性 发热原因。（II） 3.临时导管不用导丝法更换导管来预防导管感染。（IB） 4.临时导管被怀疑感染时不用导丝法更换导管。 （IB） 5.临时导管功能不良又无感染证据时用导丝法更换导管。 （IB） 6.更换导管时用新无菌手套。 预预 防
15、防 集束化预防-USA CDC 1、国立卫生安全网监测和反馈（月）。 2、医护人员手卫生检查（月） 3、导管护理检查（季度） 4、医护人员培训及能力评估：6-12月。 5、病人培训：手卫生、家居护理要点。 （敷料保持清洁干燥、正确洗澡； 使用、接触导管时 的基本卫生-口罩； 导管有问题时应急处理办法。）。 6、减少使用导管，尽量改内瘘。 7、皮肤消毒用洗必泰。 8、导管接头消毒时要持久搓擦。 9、导管出口涂抗菌药膏：插管后和每次治疗时。 CDC集束化防御工具 导管相关感染治疗 ERBP-2010 CRBSI治疗 ERBP推荐： D.2.1 试图拯救导管时，应该 同时运用抗生素封管和全身性 抗感染治疗。 D.2.2 金葡菌感染的导管只有 在其拆除和更换有问题时才挽 救性治疗。 D.2.3 尿激酶和其他溶栓剂封 管不推荐。CRBSI时单独使用 肝素封管不鼓励。 ERBP-2010 CRI治疗 表2. 封管液抗生素浓度 a 抗生素 浓度（mg/ml)） 万古霉素 2.5-25 庆大霉素 4-40 b 妥布霉素 5 米诺环素
