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1、1,糖尿病及其神经病变的预防与治疗,2,糖尿病是一种常见的疾病,是继心血管和肿瘤之后第三大病,2018/10/23FPP/RAMA,3,在中国，每天有3000名新诊断的糖尿病患者 在中国，每年有120万新诊断的糖尿病患者卫生部报告,4,您达标了吗？,空腹血糖4糖化血红蛋白6.5%(血糖单位为mmol/L）,5,糖尿病常见症状,多饮,多尿,多吃,体重减轻,疲倦,6,哪些人容易患糖尿病？,缺乏运动,年龄,遗传,体型肥胖者,生产过重婴儿 （四公斤或以上） 的母亲,7,糖尿病的危害,8,血糖不达标 风险来临失去健康！,并发症,血糖 不达标,9,糖尿病真正的危害 是其急慢性并发症,急性并发症低血糖 糖尿
2、病酮症酸中毒 糖尿病非酮症高渗综合症 糖尿病乳酸中毒,10,急性并发症酮症酸中毒,呼吸 快而深,神智不清 或昏迷,恶心 呕吐,严重口渴,血糖，尿酮升高,11,心脏,神经,脑,眼,肾,糖尿病的慢性并发症,12,影响慢性并发症的主要危险因素,高血糖 糖尿病病程 血压 肥胖 遗传易感因素 吸烟,13,发生致死性脑卒中的 危险增加23倍 3*,1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25. 2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350:
3、1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.,2型糖尿病患者合并大血管病变情况,发生致死性心脏病的 危险增加24倍3*,高血压2,截肢的危险增加15倍4,5,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病1,心电图异常2,间歇性跛行1,*与普通人群相比,14,1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 2. The Hypertension in Diabetes Group. J Hypert
4、ens 1993; 11: 30917.,视网膜病变1,21%,糖尿病肾病2,18.1%,勃起功能障碍1,20%,足背动脉搏动无法触及1,13%,足部皮肤缺血性改变1,6%,足部振动感受阈异常1,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变情况,15,1、糖尿病视网膜病变,失 明,眼底出血及渗出,眼底有新生血管,视力进行性下降直至失明！,16,2、糖尿病肾病,肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭,17,腹 泻,便 秘,3、糖尿病胃肠神经病变,18,4、糖尿病性脑血管病,头晕、肢体麻木,严重者瘫痪、死亡,19,5、糖尿病性心血管病 糖尿病的第一“杀手”,心肌梗死 心力衰竭,胸闷、胸痛,警惕：很多患者无胸痛症状！,20
5、,6、可怕的心源性猝死心脏自主神经病变,心脏自主神经病变,无痛性心肌缺血,无痛性心肌梗死,猝死,21,7、易被忽视的糖尿病周围神经病变,22,糖尿病神经病变 Diabetic Neruopathy,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%40%的人无症状！,23,糖尿病周围神经病变早期症状,阳性症状：麻木疼痛蚁走感烧灼感针刺痛,早期发现各种症状表现,24,糖尿病足,神经和血管病变导致足溃疡逐渐加重，重者截肢,26,一个星期的图钉！,无痛性损伤,糖尿病神经病变,27,竟不知疼痛！,无
6、痛性损伤,28,竟不知疼痛 ！,无痛性损伤,67岁，女性，糖尿病，穿带瓷片的鞋行走，引起足底大面积溃疡。,47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行走3小时后在鞋中发现，为此他失去了大脚趾。,糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因为他没有感觉。,29,继发糖尿病足,30,最终可致截肢,截肢,每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍早期正确的预防和治疗可使4585%的患者免于截肢,31,我的神经为啥背叛我？,32,高血糖与代谢记忆效应,33,年轮，记下了树木成长过程中的风霜雨雪,34,海滩，留下每一次浪涛的拍打,35,糖尿病的代谢记忆效应 Metabolic
7、 memory,定义：既往血糖控制情况对并发症的长期影响称 代谢记忆效应。早期强化治疗对病情的影响： 发病3个月强化缓解率72.6% 发病6个月强化缓解率67% 发病12个月强化缓解率47.1% 发病24个月强化缓解率42.3%,36,因为无症状，耽误好多年,2型糖尿病起病隐匿，大多病人发觉空腹血糖明显升高才就诊；长期“治不达标”使患者始终未能摆脱高血糖的阴影；忽高忽低的波动性高血糖加重血管神经损害,37,糖尿病性神经病变病理改变 Pathology of Diabetic Neuropathy,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴索变性,38,(病因及发病机制尚不完全明
8、确) 血管功能障碍代谢紊乱氧化应激神经营养因子缺乏,糖尿病性神经病变：多因一果 Diabetic Neuropathy,39,糖尿病周围神经病变临床表现 Clinical manifestations of DPN,一、局部神经病变 (单神经炎)起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关睑下垂、复视、斜视（颅神经受损） 皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失（累及四肢神经）腰痛、腿痛，胃疼痛与胃蠕动失调（累及单根神经迷走神经、坐骨神经）,此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南,40,二、弥漫性多神经病变：a 糖尿病性肌萎缩（近端运动神经病变、糖尿病性股神经病变）b 远端对称性多神经病变（DP
9、N）： 痛性神经病变 疼痛剧烈（多见于下肢） 除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样 四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变 导致手指、足趾间小肌群萎缩无力,周围神经病变临床表现 Clinical manifestations of DPN,41,三、糖尿病性自主神经病变 心血管系统自主神经病变 消化系统自主神经病变 泌尿生殖系统自主神经病变 汗腺与周围血管 瞳孔 对代谢的影响,周围神经病变临床表现 Clinical manifestations of DPN,*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南,42,糖尿病病人,门诊就诊,住
10、院治疗,至少使用一项进行筛查,联合多项检查进行筛查,异常,异常,正常,正常,至少一年重复筛查一次,进行神经电生理检查以确诊,糖尿病周围神经病的筛查 Screening of Diabetic Neuropathy,43,糖尿病周围神经病的筛查 Screening of Diabetic Neuropathy,针刺痛觉 温度觉 音叉振动觉（使用128Hz音叉） 10-g单丝压力觉 踝反射糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查,ADA推荐的5种筛查方法,44,糖尿病周围神经病的筛查 Screening of Diabetic Neuropathy,音叉振动觉,10-g单丝压力觉,45,糖
11、尿病神经病变的诊断 Diagnosis of neuropathy,感觉神经功能检查 （体格检查、电生理检查）运动神经功能检查 （体格检查、电生理检查）自主神经功能检查,46,糖尿病运动神经功能检查,体格检查：检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态 ；查看有无肌肉萎缩，膝腱反射、跟键反射是否存在。 电生理检查：肌电图-检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期感觉神经定量测量仪,47,糖尿病神经病变治疗,生活处方,药物处方,48,定期复诊,控制血糖,健康饮食,适量的运动,每天自我足部检查,维持理想体重,保持血压正常,避免吸烟,预防并发症,49,健康饮食,恰当的治疗,适当运动,预防并发症,50,饮食
12、管理,51,糖尿病饮食治疗原则,按标准体重计算热量： 使胖人体重下降至正常 使瘦人恢复体重至正常 标准体重：身高(厘米)-105公斤数（10标准体重） 体重指数(BMI)：体重（公斤）/身高2（米2）,52,糖尿病患者的饮食计划,最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜 糖：50%-60%中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 蛋白质： 15%-20%最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类 脂肪： 低于30%,53,粗算法,主食固定，按体力需要，每日主食如下： 休
13、息病人，200250克 轻体力劳动者，250300克 中等体力劳动者，300400克 重体力劳动者，400克以上 每日新鲜蔬菜500克以上，牛奶250毫升，鸡蛋1个，瘦肉100克，豆制品50/100克豆腐，烹调用油1520克，盐6克 可运用食物互换法，避免饮食单调,54,运动对糖尿病人的好处 增强心肺功能，减少高血压及冠状动脉疾病 保持正常体重 促进胰岛素在身体内的作用，避免或延迟各糖尿病并发症的发生 松弛身心，消除压力,运动与糖尿病,55,运动的选择及次数的建议,运动项目：快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球 每星期3至4次，每次至少维持30分钟 若有糖尿病并发症之病者，运
14、动前可与医生商讨身体情况是否适合各种运动,56,运动时的注意事项,先做热身运动15分钟 注意心率变化及发热、出汗等感觉，感觉不适及时停止 注意饮水 结束前做10分钟左右恢复整理运动 定时定量运动 监测血糖并随身携带糖果与糖尿病卡 每天检查双脚,57,糖尿病运动疗法的禁忌,病情控制不好，血糖很高或波动很大 急性并发症：感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷 慢性并发症：冠心病、心力急竭、严重高血压、肾功能不全、严重视网膜病变、严重下肢大血量病变、植物神经病变,58,药物治疗,口服降糖药,胰岛素,59,防治糖尿病并发症的第一原则,控制血糖、血压、血脂平稳达标 长期坚持,60,糖尿病神经病的治疗 Treatm
15、ent of Diabetic Neuropathy,1、严格控制血糖2、修复损伤的神经3、病因治疗4、痛性神经病的治疗,糖尿病药物治疗,第一、促胰岛素分泌剂，常用药物：格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲，瑞格列奈、那格列奈。 第二、增加胰岛素敏感性药物，包括双胍类和噻唑烷二酮类药物，常用药物：二甲双胍，罗格列酮、吡格列酮。第三、-糖苷酶抑制剂类药物，常用药物：阿卡波糖、伏格列波糖。,62,糖尿病神经病变的病因治疗,1、改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂 依帕司他 2、抗氧化剂：依帕司他、-硫辛酸等 3、补充神经营养：维生素B1、甲基维生素B12、神经节苷酯神经生长因子等 甲钴胺 4、扩血管改
16、善微循环：活血化瘀药物，如脉络通，葛根素，银杏叶片等,国内首家上市的醛糖还原酶抑制剂,中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定的 糖尿病周围神经病变诊疗规范中推荐： 依帕司他为指定用药,病因：多元醇通路激活,葡萄糖,山梨醇,果糖,血糖升高,醛糖还原酶,山梨醇脱氢酶,细胞内渗透压升高,激活,30%,组织损伤,糖尿病肾病,视网膜病变,严格的血糖控制也无法阻止糖尿病视网膜病变的发生,糖尿病视网膜病变,成因：多元醇通路的激活；糖化终末产物的沉积。,新英格兰医学杂志,葡萄糖,山梨醇,唐林,防止蛋白质渗漏,促进上皮细胞再生,改善视力,恢复视神经传导速度,【临床表现】胃排空延迟，胃的电活动减弱，胃蠕动减少，胃电图波减弱或消失。影响口服降糖药的吸收和血糖控制。,
