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1、流行性脑脊髓膜炎,（简称流脑） (epidemic cerebrospinal meningitis),概 述,由脑膜炎奈瑟菌 又称脑膜炎双球菌， 引起的一种化脓性脑膜炎。 临床特点是：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。 部分病人暴发起病，可迅速致死。 冬春季节多见，儿童易患。,病原学,病原学特点（1）,脑膜炎球菌形态特点：革兰阴性双球菌，呈肾形或卵圆形， 凹面相对成双排列。病菌仅存在于人体：带菌者的鼻咽部， 病人血液，脑脊液和皮肤瘀点仅存在于人体，带菌者的鼻咽部，病人血液，脑脊液和皮肤瘀点 细菌裂解可释放内毒素，
2、为其致病的重要因素。 产生自溶酶，在体外易自溶而死亡；同时对干燥、寒冷 、高热 及一般消毒剂和常用抗生素极为敏感，故标本采集后必须立即送检。 脑膜炎双球菌主要抗原成分荚膜多糖为群特异性抗原，是细菌血清学分类主要依据。根据此抗原性的不同将脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K和L共13个血清群。其中以A、B、C三群最常见，占流行病例的90以上。A群引起大流行，B、C群引起散发和小流行。近30年我国流行株一直是A群，占97.3%，B、C群次之，分别占1.93%和0.39%，但近年来B群流行有上升趋势。目前欧美国家致病菌以B、C群为主，A群极少。,脑膜炎球菌,脑脊液革
3、兰染色可见成双排列的革兰阴性双球菌,病原学特点（2）,细菌裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。该菌可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡；同时对干燥、寒冷 、高热 及一般消毒剂和常用抗生素极为敏感，故标本采集后必须立即送检。,病原学特点（3）,脑膜炎双球菌主要抗原成分荚膜多糖为群特异性抗原，是细菌血清学分类主要依据。根据此 可将脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K和L共13个血清群。其中以A、B、C三群最常见，占流行病例的90以上。 A群引起大流行，B、C群引起散发和小流行。近30年我国流行株一直是A群，占97.3%，B、C群次之，分别占1.93%和0.39%，但
4、近年来B群流行有上升趋势。目前欧美国家致病菌以B、C群为主，A群极少。,自 2004 年底至 2005年1月，我国安徽省出现流脑小范围的爆发流行，此次流行为新型 C 群脑膜炎球菌引起。与过去常见的A群流脑相比，C群流脑具有易传播、隐性感染比例高、起病急、病程进展快、死亡率高等特点，临床上常表现为暴发型、可在发 病后24小时内死亡。发病者以中、小学生为主，占病例总数的77，年龄多在1318 岁之间。今后C群是否会成为主要流行菌群，有待于密切观察。,流行病学,传染源,带菌者和流脑病人是本病的传染源。本病隐性感染率高。病人经治疗后细菌很快消失。流行期间人群带菌率高达50。感染后细菌寄生于正常人鼻咽部
5、，不引起症状而成为带菌者，且不易被发现。带菌者作为传染源的意义更重要。,传播途径,病原菌主要经呼吸道飞沫直接传播。咳嗽、打喷嚏等。本菌在外界生活力极弱，故间接传播的机会较少。密切接触如同睡、怀抱、接吻等对2岁以下婴幼儿的发病有重要意义。,人群易感性,人群普遍易感，发病与否与其免疫水平密切相关。儿童发病率高，尤其以6个月至2岁的婴幼儿的发生率最高。新生儿刚出生 后，有自母体获得的杀菌抗体而很少发病，其后抗体逐渐降低，在6个月至2岁时降到最低水平，因此， 在6个月至2岁的婴幼儿的发生率最高，以后因户外活动增加及隐性感染而逐渐获得免疫。但儿童绝不是流脑的唯一受害者，从刚刚出生几天的新生儿到七八十岁的
6、老人都可能遭受流脑袭击。由于计划免疫的实施，儿童共接种三次流脑疫苗，已形成有效免疫水平，但成年人由于自然感染（或疫苗接种）后抗体水平的逐年递减，一部分人已经失去了对流脑病菌的免疫抵抗能力，成为最危险的易感人群。,感染病原菌后发病与否取决于人体当时是否有特异性免疫力及其强弱。本病是否流行取决于人群中易感者的多少。由于感染脑膜炎球菌后人体可产生特异性抗体，此抗体可持续存在几年，随着人群免疫力下降和易感者的逐渐增加，可发生本病流行。,流行特征,本病有明显季节性，多发于冬春季节， 即11月至次年5月，而3、4月为高峰。本病呈周期性流行，一般每35年小流行，710年大流行。由于在易感者中普遍接种特异疫苗
7、，可打破此周期性流行。我国在1984年广泛接种A群多糖菌苗后，发病率逐年降低，但近几年有上升趋势，可能与疫苗接种不力和菌群变迁有关，如我国B型发病已占10左右,我国的第1例流脑是1896年李涛在武昌正式报告。从此，不断有流脑的流行和暴发流行。我国历史上共出现过 5 次全国性流脑大流行，分别发生于 1938年、1949年、1959年、1967年和1977年，平均每十年流行一次。 特别是 1967 年那一次，由于文化大革命的串连活动，流行的规模最大，仅上海的崇明就有成百上千的儿童病例发生，听说整个井冈山都实行了封山，以防疾病的蔓延。,发 病 机 制,发病机制（1）,脑膜炎球菌必须到达脑脊髓膜才能引
8、起流脑的发病。细菌由人体鼻咽部侵入脑脊髓膜分三个步骤：呼吸道感染期（细菌粘附并透过黏膜）、败血症期（进入血流)、脑膜炎期（最终侵入脑膜）。,发病机制（2）,发病机制（3）,免疫功能正常，细菌被杀灭,（6070） 隐性感染 或带菌者,免疫功能较弱 细菌在鼻咽部繁殖,呼吸道感染（30）,免疫功能低下 细菌毒力较强,败血症,脑膜炎（1）,内毒素 是本病致病的重要因素,发病机制（4）,内毒素,全身小血管痉挛，内皮细胞损伤，内脏广泛出血,感染性休克,多器官功能衰竭,出血，休克， DIC， 微循环障碍,细菌侵人脑膜,引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症,惊厥、昏迷,脑水肿，颅内压升高,小脑幕裂孔和枕骨大孔疝,可迅速
9、致死,病 理 解 剖,败血症期,脑膜炎期,病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿。颅内压显著升高，严重者发生脑疝。,暴发型脑膜脑炎,脑膜血管充血,脑膜脓性分泌物,蛛网膜下脓性分泌物,临床表现,临床表现,脑膜炎球菌主要引起隐性感染， 据统计，6070为无症状带菌者，约30为上呼吸道感染型和出血型，仅约1为典型流脑病人潜伏期 110d，多数为23d,流脑分型,普通型 (最常见，占90%。),轻型 （多见于流脑流行后期，病变轻微 ）,暴发型,败血症休克型： 脑膜脑炎型 ； 混合型,（起病急骤、病情凶险， 如得不到及时治疗在24h内死亡。）,临床表现,慢性型（多见于成人）,前驱期 败血症期
10、 脑膜炎期 恢复期,普通型,前驱期,低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，此期无特异性，易被忽视，持续1-2天。,败血症期,突发寒战，高热，肌肉酸痛幼儿精神萎靡，拒食，哭闹不安，惊厥。70-90% 患者有皮肤或黏膜瘀点或瘀斑，直径lmm2cm，开始为鲜红色，后为紫红色，严重者瘀斑迅速扩大， 其中央因血栓形成而坏死。 持续1-2天。,臀部、大腿部皮肤瘀斑,全身皮肤瘀斑,足、踝部皮肤瘀斑,足部皮肤瘀斑,臂部皮肤瘀斑,腿部皮肤瘀斑,皮肤瘀斑、坏死,败血症期硬腭瘀点瘀斑,巩膜瘀斑,脑膜炎期,脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现，表现为剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者有谵
11、妄、神志障碍及抽搐 (2-5d) 。,恢复期,经治疗后体温逐渐降至正常， 皮肤瘀点、瘀斑消失。 症状逐渐好转，神经系统检查正常。 约10病人出现口唇疱疹。 多在1-3周内痊愈。,临床表现,败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型,暴发型,病人起病急骤，病情凶险如不及时抢救，常于24小时内甚至6小时之内危及生命，此型病死率达50% ，婴幼儿可达80% 。,败血症休克型,突起高热、寒战，重者体温不升，头痛、呕吐，精神极度萎糜。短期内出现广泛皮肤黏膜瘀点或瘀斑，且迅速大融合成大片，伴中央坏死。循环衰竭是本型的特征，表现为面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至触不到，血压下降甚至测不出。可有
12、呼吸急促，易并发DIC。脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度升高,临床表现,暴发休克型发生DIC及皮肤瘀斑、坏疽,暴发休克型指端坏疽,暴发休克型发生DIC及皮肤瘀斑、坏疽,暴发休克型（华-佛氏综合征）肾上腺出血坏死,暴发休克型（华-佛氏综合征）肾上腺出血坏死,脑膜脑炎型,主要以脑实质严重损害为特征， 病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷；惊厥频繁，锥体束阳性，瞳孔忽大忽小或一大一小，严重者可发生脑疝。枕骨大孔疝系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓，表现为昏迷加深，瞳孔散大，肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢强直；并迅速出现呼吸衰竭。,临床表现,混合型,兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极为严重，病
13、死率高 。,临床表现,婴幼儿流脑的特点,临床表现常不典型，高热、拒食、吐奶、烦躁，啼哭不安。惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可缺如。前囟未闭者大多突出，少数患儿因频繁出汗致失水反可出现前囟下陷。,婴幼儿流脑的特点：临床表现常不典型，,临床表现,老年人流脑的特点,老年人免疫功能低下，血中备解素不足，对内毒素敏感性增加，故暴发型发病率高； 临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜瘀点瘀斑发生率高； 病程长，多10d左右；并发症及夹杂症多，预后差，病死率高。 实验室检查白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。,临床表现,实验室检查,实验室检查,血常规 必作检查 脑脊液检查 明确
14、诊断的重要方法 细菌学检查 确诊的重要检查手段 免疫学检查 可协助诊断 其他核酸检测 脑脊液2微球蛋白 鲎溶解物试验,白细胞总数明显升高，多在20X109L左右，中性粒细胞也明显升高。并发DIC者血小板减少。,实验室检查,血常规：,脑脊液检查,是明确诊断的重要方法， 颅内压增高，脑脊液外观混浊， 白细胞数明显升高，在1 000X106L以上，以分叶核升高为主。 蛋白增高，糖及氯化物明显降低。 但发病开始12d或败血症休克型病人，脑脊液检查除颅压增高外，其他检查均可无明显改变。 如临床上表现为脑膜炎，而病程早期脑脊液检查正常，则应于1224h后再次检查，以免漏诊。,实验室检查,对颅内压明显增高者
15、，腰穿要小心，注意防止发生脑疝。 先静脉滴注甘露醇降低颅内压后再操作。 放脑脊液时不宜将针芯全部拔出，应边拔针芯边观察脑脊液流出量以控制脑脊液流出速度，放液量不宜过多，够检查之用即可。 操作后病人应平卧68h。,脑脊液检查注意事项,实验室检查,细菌学检查,确诊的重要检查手段细菌涂片： 取瘀斑处组织液涂片染色镜检，简便易行，阳性率高达80。脑脊液沉淀后涂片的阳性率为60一70，脑脊液不宜搁置太久，否则因自溶而影响细菌的检出。细菌培养 ： 是临床诊断的金标准。应在使用抗生素前进行，取血液或脑脊液培养，阳性率较低。若阳性应进行菌株分型和药敏试验。,实验室检查,免疫学检查,特异性抗原检测 用对流免疫电
16、泳法、乳胶凝聚试验、反向间接血凝试验、菌体蛋白协同凝聚试验、ELISA或免疫荧光法检测病人早期血液和脑脊液中的特异性抗原，可用于早期诊断。方法灵敏、特异、快速。抗体检测 间接血凝法、杀菌抗体试验、ELISA、RIA和固相放射免疫测定法可进行特异性抗体的检测，但敏感性和特异性均较差，且不能作为早期诊断方法，目前应用日渐减少。可协助诊断，多应用于已使用抗生素而细菌学检出阴性者,实验室检查,其他检验项目,核酸检测 可检测早期血清和脑脊液中A、B、C群细菌DNA，脑脊液的阳性率约为92，血清的阳性率约为86。本方法具有敏感性高和特异性强及快速的特点，且不受抗生素的影响，还可对细菌进行分型。脑脊液2微球蛋白 流脑病人脑脊液此蛋白明显升高，并与脑脊液中的蛋白含量及白细胞数平行，甚至早期脑脊液尚正常时即已升高，恢复期降至正常。因此该项检测更敏感，有助于早期诊断、鉴别诊断、病情监测和预后判断。鲎溶解物试验(1imuluslysatetest，LLT) 用来检测血清和脑脊液中的内毒素，有助于革兰氏阴性细菌感染的诊断。,
