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1、第十四章 月经失调病人的护理 Care of the Woman with Abnormal Menstruation (1),主讲人: 马丽芸职 称: 主管护师,第一节 功能失调性子宫出血,第二节 闭经,第三节 痛经,第五节 围绝经期综合征,目录,第四节 经前期综合症,第一节 功能失调性子宫出血,学习目标,【重 点】：功能失调性子宫出血的临床表现、处理原则、护理评估及主要护理措施【难 点】：功能失调性子宫出血的病因和发病机制,月经及月经期临床表现1. 月经的定义伴随卵巢周期性排卵、卵巢分泌雌、孕激素的周期性变化所引起的子宫内膜周期性脱落及出血。 2. 正常月经的临床表现周期性21-35日,平
2、均28日；经期3-7日；经血量30-50ml。,复习,月经周期生理调节hypothalamus-pituitary-ovary, H-P-O 下丘脑-垂体-卵巢的内分泌调节轴 1. 中枢生殖调节激素 * 下丘脑：Gn-RH（促性腺激素释放激素）受垂体促性腺激素与卵巢性激素的调节去甲肾上腺素促进GnRH释放，内源性鸦片肽则抑制其释放,复习,* 垂体： 促性腺激素 FSH（卵泡刺激素） LH（黄体生成素）催乳激素 PRL：促进乳汁合成 受多巴胺（PRL抑制因子）的抑制性调节 促甲状腺素释放激素（TRH）能刺激PRL分泌 多巴胺与GnRH对同一刺激或抑制作用常同时 发生效应，故当GnRH受抑时，促性
3、腺激素水平 下降，而PRL上升。,复习,2. 卵巢功能及周期性变化 * 产生成熟卵的生殖功能* 产生女性激素和局部调节因子的内分泌功能每个月经周期中经过募集、选择，通常只有1个优势卵泡可以完全成熟，排出卵子。排卵后7-8天黄体功能和体积达高峰，9-10天开始退化，黄体功能限于14天。,复习,月经周期子宫内膜的组织学变化* 增殖期（第5-14日）：对应卵泡期成熟阶段内膜厚度由0.5mm增至3-5mm * 分泌期（第15-28日）：对应黄体期内膜更加增厚；腺体出现分泌现象；血管迅速增加并弯曲；间质疏松水肿。 * 月经期（第1-4日）,复习,第一节 功能失调性子宫出血 dysfunctional u
4、terine bleeding, DUB调节生殖的神经内分泌机制失常引起的 子宫出血，全身及内外生殖器官无明显 器质性病变存在。无排卵性功血: 80% 多见于青春期和绝经过渡期排卵性功血：20%多见于育龄期,病因,下丘脑-垂体-卵巢轴,机体内外因素,调节功能失调,月经失调,精神紧张、恐惧、忧伤、环境骤变、气候骤变等。,另外：营养不良、严重贫血、代谢紊乱、也可影响激素合成、运转以及对靶器官的效应而导致月经失调。,病因 （一）无排卵性功血 1. H-P-O 轴调节功能不健全 精神过度紧张、情绪变化、环境改变、重度营养不良等可引起。下丘脑-垂体对雌激素的正反馈作用缺陷，FSH呈持续低水平，月经中期无
5、血LH峰。 多见于青春期。,2. 卵巢功能衰退，卵泡逐渐耗尽，对促性腺激素敏感性降低，雌激素在排卵前不 能形成高峰，不能排卵。多见于绝经过渡期。 3. 子宫内膜出血的自限性机制缺陷* 子宫内膜脆性增加 * 内膜脱落不全致修复困难 * 血管结构与功能异常 * 凝血与纤 溶异常 * 血管舒缩因子异常,子宫内膜病理改变 （1）子宫内膜增生症 单纯性增生：腺囊性增生过长 复杂性增生：腺瘤性增生过长 不典型增生：属于癌前期病变 （2）增殖期子宫内膜：月经周期后半期可见 （3）萎缩型子宫内膜,（二）排卵性功血多见于育龄期妇女。1. 黄体功能不足： 有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致
6、子宫内膜分泌不良。,* 卵泡发育不良：颗粒细胞膜上LH受体缺陷，排卵后黄素化不良及分泌孕酮不足；神经内分泌调节功能紊乱导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少，对中枢正反馈不足。 * LH排卵高峰分泌不足促进黄体形成的功能减弱，常见原因。 * LH排卵峰后低脉冲缺陷：LH低脉冲分泌缺陷导致黄体功能不足。,2. 子宫内膜不规则脱落 有排卵，但黄体萎缩时间过长，导致子宫内膜长期受孕激素影响，而不能按期完整脱落。正常月经第3-4日，分泌期子宫内膜已全部脱落，但在黄体萎缩不全时，第5-6日应可见到分泌反应的子宫内膜，与新增殖的内膜共存。,临床表现 （一）无排卵性功血 最主要表现为子宫不规则
7、出血： 月经过多：周期规则，经期延长或经量增多 子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量增多 子宫不规则出血：周期不规则，经期延长，经量正常 月经过频：周期缩短，月经频发, 雌激素突破性出血（breakthrough bleeding）子宫内膜单纯受雌激素影响，达到或超过雌激素的内膜出血阈值而发生。 雌激素撤退出血（withdrawal bleeding）子宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生，可因一批卵泡闭锁而导致雌激素水平下降，内膜失去支持而剥脱。,（二）排卵性功血1. 黄体功能不足：一般为周期缩短，月经频发。育龄妇女可表现为不孕或早期流产。2. 子宫内膜不规则脱落： 月经周期正常，经期
8、延长、经血量多。,基础体温双相型,低 温 相,高 温 相,正常有排卵者的基础体温呈双相型，即排卵后体温上升0.30.5。,基础体温单相型（无排卵型功血）,基础体温始终处于较低水平，呈单相型，提示无排卵。,基础体温双相型（黄体期短）,排卵后体温上升缓慢，幅度偏低，高温相短。提示黄体功能不全。,低温相,高温相,基础体温双相（黄体萎缩不全）,基础体温双相，但高温相下降缓慢，提示黄体萎缩不全。,高 温 相,低 温 相,处理原则 （一）无排卵性功血 青 春 期：有效止血，调整周期，促进排卵； 围绝经期：有效止血，调整周期，减少经量，防止内膜病变；1、支持治疗2、药物治疗 是功血的一线治疗常采用性激素药物
9、止血和调整周期。,（1）止血少量出血：最低有效量性激素，减少副反应。大量出血：要求在性激素治疗6-8小时见效， 24-48小时出血基本停止。* 雌激素：促进子宫内膜生长，修复创面。用于青春期功血。血液高凝状态或血栓性病史的患者禁用。血止后2周加用孕激素，使子宫内膜转化。,* 孕激素：使持续增生的内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，起到药物性刮宫作用，达到止血。绝经过渡期功血可选用炔诺酮（妇康片）口服。 * 雄激素：拮抗雌激素，增强子宫平滑肌和血管张力，减轻盆腔充血和出血量。 * 联合用药：止血效果优于单一用药。 * 其他： 抗前列腺素、促凝药物等。,（2）调整月经周期 常用疗法：* 雌、孕激素序
10、贯疗法：人工周期。 适用于青春期功血与生育期雌激素较低者已烯雌酚0.25mg，于出血第5日起，每晚1次，连服20日，至服药第11日，每日加用黄体酮注射液10mg肌注，两药同时用完，停药3-7出血。,* 口服避孕药：开始即限制雌激素促内膜生长作用，预防突破性出血。用于撤退性出血量较多或绝经期功血。避孕药自撤药后出血第5日起，每晚1片，连服3周。 * 孕激素后半周期疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血。于出血第16-25日服用甲羟孕酮10mg/日共10日，或肌注黄体酮20mg/日，共5日。,（3）促进排卵适用于有生育要求的育龄期无排卵功血者。青春期不提倡应用。常用的药物有：氯米芬、绒促性素（HCG）
11、 3、手术治疗* 刮宫术（dilation and curettage, D&C）适用于出现急性大出血、存在子宫内膜癌高危因素的患者。,* 子宫内膜切除术：利用宫腔镜下金属套环、激光、电凝等方法，使子宫内膜组织凝固坏死。适用于绝经过渡期和无生育要求者。组织受热效应破坏影响病理诊断。* 子宫切除术：药物疗效不好，年龄40岁以上，病理诊断内膜复杂性增生或伴有不典型增生者，患者知情选择手术。,（二）排卵性功血1. 黄体功能不足： * 促进卵泡发育：首选氯米芬。月经第5日起口服，50mg/日，共5日，应用3个周期。* 刺激黄体功能：基础体温上升后，肌注HCG1000-2000u,每周2次，共4次，使血
12、浆孕酮明显上升。,* 黄体功能替代：排卵后肌注黄体酮，补充分泌不足。 2. 子宫内膜不规则脱落：* 孕激素：调节H-P-O轴的负反馈功能，使黄体及时萎缩，内膜按时完整脱落。* HCG：促进黄体功能。,护理评估 （一）病史月经周期，月经期、出血量、有无引起月经失调的诱发因素、治疗经过等。 （二）身心状况 （三）诊断检查1. 妇科检查：无器质性病变，排除妊娠、异物或血液系统疾病引起的异常出血。,2. 诊断性刮宫目的：止血、明确子宫内膜病理诊断。时间：* 确定排卵和黄体功能应一般在月经前3-7天或月经来潮6小时内刮宫* 不规则流血或血量多，可随时。适应症：生育期或绝经过渡期妇女、药物治疗无效或存在子
13、宫内膜癌高危因素的异常出血。注意子宫的大小、形态、宫壁是否光滑。,3. 宫腔镜检查：直视下有针对性取活检。4. 超声检查：子宫大小、内膜厚度等。5. 基础体温测定： 无排卵：单相型曲线 排 卵：双相型曲线黄体功能不足：上升缓慢、幅度低、时间短 子宫内膜不规则脱落：下降缓慢,6. 宫颈粘液结晶检查 经前出现羊齿叶状结晶提示无排卵。7. 阴道脱落细胞涂片检查雌激素中、低度影响8. 激素测定：血清孕酮、尿孕二酮 9. 血常规与凝血功能检查,可能的护理诊断 疲乏：与出血导致的继发性贫血有关 有感染的危险：与继发性贫血和机体抵抗力下降有关 护理目标* 病人能够日常活动* 病人住院期间无感染 护理措施（一
14、）补充营养：注意补充铁剂,（二）维持正常血容量记录生命体征、评估出血量、遵医嘱补液或输血。（三）预防感染观察体温、脉搏、腹痛及血常规结果等，及时发现，报告医师处理。（四）遵医嘱使用性激素注意服用时间、用量、减药方法等（五）加强心理护理,课后思考,1.无排卵性功血的临床表现有哪些？ 2.青春期功血和围绝经期功血处理原则有何不同？ 3.如何指导功血患者服用性激素止血？,第十四章 月经失调病人的护理 Care of the Woman with Abnormal Menstruation (2),主讲人: 马丽芸职 称: 主管护师,1.掌握闭经的原因及分类、处理原则、诊断检查和护理程序 2.熟悉痛经
15、、经前期紧张综合征及绝经综合征的临床表现、护理程序,学习目标,第二节 闭经 表现为无月经或月经停止。 原发性闭经：满16岁 、第二性征已发育;满14岁 、第二性征未发育; 且无月经来潮。 继发性闭经：曾有正常月经，现停经6个月以上或超过自身原来月经周期 三个周期以上。,病因及分类1. 按闭经严重程度分类：度闭经:用孕激素后有撤退性出血，提示卵巢 具有分泌雌激素功能。度闭经: 雌、孕激素试验有出血用孕激素后没有撤退性出血，提示卵巢 分泌雌激素功能缺陷或停止。,2. 按病变区域分类：* 下丘脑性闭经：最常见、病因最复杂。* 垂体性闭经：促性腺激素分泌降低引起的闭经。垂体肿瘤、Sheehan综合征* 卵巢性闭经：先天卵巢发育不全、卵巢功能衰退或继发性病变引起闭经。* 子宫性闭经：先天无子宫、内膜损伤、 子宫切除引起闭经。,下丘脑性闭经： (1) 精神应激性：抑制垂体促性腺激素分泌 (2) 体重下降和营养缺乏：正常体重15% (3) 剧烈运动：肌肉/脂肪比例增加，抑制 GnRH分泌 (4) 药物性：通常是可逆性。 (5) 颅咽管瘤：影响GnRH向垂体转运,Sheehan Syndrome： 由于产后出血和休克导致腺垂体急性梗塞和 坏死，使腺垂体丧失正常功能引起一系列腺 垂体功能低下的症状： * 产后无乳 * 脱发、阴毛与腋毛脱落 * 闭经 * 肾上腺皮质及甲状腺功能低下症状,
