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1、儿科病史采集体格检查,浙江大学附属儿童医院,概 述,儿科病史特点 注意事项 病史采集和体检内容 病历书写,病 史 采 集,儿童病史采集特点：,有监护人婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉年长儿童可自诉，但需要引导,病史采集注意事项：,要同时取得监护人和孩子信任追问和引导，不轻易打断更耐心，细致遇到危重病人时，边询问边抢救,病史采集内容,一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史,一般项目,姓名、性别 年龄（岁、月、日、时） 种族 父母职业、年龄、文化程度 供史者及与患儿关系、病史可靠程度 家庭住址及联系电话,主 诉 要 求,主要症状或体征时间不超过20个字需包括近况描述,例：,咳嗽5天，发热1
2、0天。 惊厥1次。 反复发热20天，咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天，腹痛腹泻5天。 反复抽搐1年 发现心脏病1年,现 病 史,按时间顺序完整、真实再现患病后的全过程 包括症状的发生、发展、演变,相关阴性症状 包括院外诊断、治疗过程 起病后一般状况的描写 记录与本病无紧密关系但需同时治疗的疾病,现 病 史,主要症状的发生、发展（时间） 主要伴随症状，重要的相关的阴性症状（有鉴别意义） 病后检查、诊断和治疗 病后一般情况(精神睡眠食欲大小便体重性格） 询问近期有否传染病接触史 记录与本病无紧密关系但需同时治疗的疾病,例：,现病史：患儿于10天前无明显诱因下发热，热前有畏寒，热后无明显大汗淋漓
3、，10天来持续发热，呈驰张热，热峰39.5。6天前出现咳嗽，为阵发性连声咳嗽，干咳少痰，夜咳明显，无犬吠样咳嗽，无鸡鸣样回声。无尿急尿频尿痛，无呕吐，无腹痛腹泻。 5天前去当地医院就诊，予“头孢”、“阿昔洛韦”静滴3天，未见效。在当地医院住院，摄胸片示“右下肺炎，右侧胸膜炎”，胸部CT示“右下肺大片密度增高影”，予“头孢哌酮”、“阿奇霉素”、 “红霉素”静滴4天，未见效。昨夜乃来本院进一步诊治，查血：WBC8.5109/L,N 53.5%,CRP 41mg/L。门诊以“支气管肺炎”收住入院。患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体重改变。,主诉：发热10天咳嗽6天,例：？,
4、现病史：患儿3月前哭吵后首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉头晕，眼前发黑，全身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺10分钟缓解。次后分别于5.15、5.17再次出现晕厥，具体情况同前。1天前患儿出现胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来我院，以“晕厥待查”收入院。患病以来精神可，睡眠良好，胃纳一般，无体重改变。,主诉：3月内晕厥4次,个 人 史,出生史：胎产次 出生体重 难产史 喂养史：母乳 混合 人工 生长发育史：体格 智力发育 预防接种史: 疫苗的名称、时
5、间、次数、有无反应 5. 生活史,既 往 史,主要对过去的健康状况 尤其是与现病有关的疾病进行了解 包括曾患疾病（尤其是传染病)及诊治情况 外伤手术史（输血反应史） 药物食物过敏史,既 往 史,咳嗽咳痰史、 哮喘史、 腹痛史、腹泻史、 尿频尿痛史、 高热抽搐史、 出血史、,家 族 史,类似疾病 近亲结婚 父母亲健康状况，三代中有死亡者需注明死因 家族性遗传性疾病史 传染病接触史 其他密切接触者的健康状况,体 格 检 查,儿科体格检查特点,婴幼儿易哭闹，先要取得其信任和合作 检查体位不强求一律，增加患儿安全感 检查顺序灵活掌握 婴儿可坐或抱着，以不影响检查为度 年长儿体检时体位要求同成人 记录时
6、要按规定顺序，不要漏填,体格检查注意事项,注意清洁卫生，防止交叉感染 态度和蔼，与患儿及其家属沟通 动作轻柔，手与听诊器温暖 暴露程度适当、注意保暖 危重患儿边检查边抢救 体检记录：包括阳性和重要的阴性体征,儿科体检重点：,触诊与叩诊的手法 掌握有儿科特点的测量：如头围、前囟、皮下脂肪厚度等 要求掌握心、肺、腹视触叩听和神经系统检查内容与方法等。,体格检查内容,一般状况及一般测量 各系统的体格检查 儿科专科情况,一般状况及一般测量,营养发育情况、意识 、表情、对周围事物反应、皮肤颜色、体位、病容、合作 体重 身高 体温 脉搏 呼吸 血压,各系统体格检查,皮肤、黏膜 浅表淋巴结 头部及其器官 颈
7、部 胸部胸廓肺脏心脏,腹部：望听叩触 四肢、脊柱 会阴 肛门 外生殖器 血管 神经系统 一般检查神经反射脑膜刺激征,儿科专科情况,哭声 面色 皮肤弹性 水肿 前囟 闭 未闭（ cm）平 凸 凹 头围 胸围 腹壁皮下脂肪 眼球活动 瞳孔大小 对光反应 腹壁反射 提睾反射 毕脱斑 其他,完整住院病历,儿科病史 体格检查 辅助检查 拟初步诊断：规范，完整 提出进一步辅助检查和治疗计划 检查医师签名,完整住院病历,儿科病史 体格检查 辅助检查 拟初步诊断：规范，完整 ，顺序 提出进一步辅助检查和治疗计划 检查医师签名,上级医师查房记录,当日病情变化 当日体检 前一日化验报告 上级医师分析：病情分析，诊断, 诊断依据鉴别诊断，进一步需要的检查、治疗、观察、注意的问题,病程记录要求：,自觉症状及一般情况描写 病情及体征变化 特殊检查适应症与结果、意义 重要化验结果与辅助检查结果记载与分析 用药指征、疗效、副作用及更改治疗方案理由 会诊理由与结果 手术适应征、术前谈话、术后记录、治疗前谈话,Thank you,
