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1、多重耐药菌微生物学特征 和防控知识广东省医院感染管理质量控制中心 广东省人民医院 侯铁英定义 多重耐药菌 (multiple drug resistant organism ；MDRO)是指有多重耐药性的病原菌，即 一种微生物对三类或三类以上抗生素同时 耐药。多重耐药（MDR）：对三类或三类以上抗菌药 物（每类中至少一种）的获得性（而非天然的）不敏感（中介或耐药）泛耐药（XDR）：对除了1-2类抗菌药物之外的 所有其他抗菌药物种类（每类中至少有一种） 不敏感，也就是只对1-2类抗菌药物敏感。全耐药（PDR):对所有抗菌药物种类中的所有药 物不敏感。三个概念易感人群 既往携带或感染MDROs 在
2、MDROs感染率高的科室住 高危手术 新生儿患者 老年患者 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 长期使用抗生素或使用广谱抗生素 呼吸机应用传染源 病人与携带MDRO的人群（健康的医务人员、病 人、探访者）是最基本的传染源 污染的环境中是第二传染源多重耐药菌的危害 治疗费用高 疗效不佳、住院时间长 病死率高 毒性可能增加 医疗安全的质量降低常见多重耐药菌 MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 CRE- 耐碳青霉烯类的肠杆菌科 VRE- 耐万古霉素的肠球菌 ESBLs-产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科（大肠埃 希菌、肺炎克雷伯菌） MDR-AB-多重耐药的鲍曼不动杆菌 MDR-PA-多重耐药
3、的铜绿假单胞菌MRSA定义：即耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，指对-内酰胺酶类抗菌药物（青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类）耐药的金黄色葡萄球菌，是最常见的多重耐药菌之一。可分为：社区内MRSA (CA-MRSA)；医院内MRSA(HA-MRSA)。微生物学特征 金黄色葡萄球菌是无芽孢、鞭毛，大多数无荚膜的 革兰氏阳性球菌。金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在，空气、水、 灰尘及人和动物的排泄物中都可找到。季节分布， 多见于春夏季。上呼吸道感染患者鼻腔带菌率83% ，所以人畜化脓性感染部位，常成为污染源。致病性金黄色葡萄球菌的致病力强弱主要取决于其 产生的毒素和侵袭性酶a.溶血毒素：b.杀白细胞素：c.血
4、浆凝固酶：d.脱氧核糖核酸酶：e.肠毒素：流行病学 MRSA自1961年英国首次发现至今已经遍布全球，成为严重公共卫生威胁。 MRSA定植和感染患者是医院内MRSA的重要宿主。在长期护理机构、脊柱科、烧伤科和ICU等科室，MRSA定植率比较高。没有明显感染征象的MRSA带菌者，是重要的传染源，可以把MRSA传播给其他患者或医务人员。防控措施 对重点科室（ICU、血透等），重点人群（心脏 手术、老年患者等）进行鼻拭子筛查，并对阳性 患者进行隔离 对重点岗位医务人员阳性者，建议短期局部应用 抗菌药物 定期进行MRSA监测 医务人员培训、环境消毒、手卫生与合理使用抗 生素VRE(耐万古霉素的肠球菌)
5、万古霉素常常作为治疗肠球菌属感染的最后有效抗菌药物，某些情况下，肠球菌属对万古霉素产生耐药（MIC32ug/ml），这类细菌称为耐万古霉素肠球菌（VRE），大多数的VRE感染通常发生在医院内。微生物学特点 肠球菌为革兰阳性球菌，多为短链状排列，一般 无芽胞、无荚膜。肠球菌属通常存在于人体肠道 和女性生殖道中，而且常常存在于环境中。 在分离的肠球菌菌种分布中，粪肠球菌占绝大多 数，其次为屎肠球菌。流行病学导致医院内VRE定植、感染的危险因素很多，主要有较 长 时 间 应 用 万 古 霉 素 或 其 他 抗 菌 药 物 、 住院者（特别是ICU住院患者）、免疫功能低下、恶性肿瘤 、 器 官 移 植
6、 患 者 、 接 受 医 疗 器 械 操 作（如保留导尿管或中心静脉置管等）的患者等。VRE最常见的感部位是尿路感染，多与尿路器械操作、尿路结构异常和泌尿道手术有关，VRE亦可导致菌血症和心内膜炎、手术部位感染、腹腔、盆腔感染等，严重者导致脓毒症，使病死率增加。在我国VRE分离菌株中，屎肠球菌比例高于粪肠球菌。流行病学防控措施 手部卫生 主动监测培养和目标筛查 患者隔离 抗菌药物合理应用 医疗设备的消毒 环境控制 。ESBLs定义超广谱-内酰胺酶(ESBLs)是指能够水解第三代头孢菌素的-内酰胺酶。其特点是可以水解灭活青霉 素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素， 马斯平等除外）和单环-内
7、酰胺类抗生素（氨曲南），通常不水解头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。其活性 可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等-内酰胺酶抑制剂所抑制。大肠埃希菌大肠埃希菌属于肠杆菌科埃希菌属，革兰氏阴性杆菌，抵抗力较弱，易被热力及一般消毒剂所杀灭， 对干燥敏感，是人和动物肠道中的正常菌群，广泛分布于自然界中，大多数是不致病的，少数大肠埃希菌具有毒性，可引起疾病。大肠埃希菌流行病学大肠埃希菌是最主要的病原菌，在医院内泌尿系感染、血流感染、手术部位感染中分离率居首位，是 医院感染主要的条件致病菌。当机体抵抗力下降或机体防御机制遭遇破坏、如创伤、休克、出血或各种因素导致肠道缺血等
8、可引起大肠埃希菌移位而引起内源性感染，最常见的是泌尿道感染、手术部位感染、菌血症、败血症、肺部感染等。第三代头孢菌素是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素。2012年全国 细菌监测大肠埃希菌耐药率见图2。肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌属肠杆菌科，也是人体肠道和上呼吸道的正常菌群。广泛存在自然界水和土壤中，一般情况下克雷伯菌属不致病，发病与机体防御功能缺陷 及诱发因素有关。感染多发生于免疫力低下的重症患者，通过人工呼吸机、雾化器或各种导管侵入人体，医务人员的双手在交叉感染中亦起重要作用。肺炎克雷伯菌流行病学肺炎克雷伯氏菌是医院感染常见致病菌，在 住院病人中易发生定植，发病率仅次于铜绿假单 胞菌和大
9、肠埃希氏菌,且仍呈逐年上升的趋势。全 国细菌耐药监测结果显示，肺炎克雷伯菌的泛耐 药株数显著增多。在ICU，肺炎克雷伯菌产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）检出率为54.5%，滥用-内酰胺类抗菌药物，特别是第三代头孢菌素是导 致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素。ESBLs易感危险因素 入住ICU 住院时间长（ 7天） 机械通气 留置导尿管和中央插管 有严重基础疾病（如糖尿病） 不适当联合使用抗菌药物或第三代头孢菌素 年龄60岁临床疗效ESBLs能够介导对青霉素类、头孢菌素类和 氨曲南耐药，同时对氨基糖苷类、磺胺类、喹诺 酮类和（或）四环素类耐药，呈多重耐药。对于 产ESBLs大肠埃希菌临床上危
10、重首选碳青霉烯类抗生素进行治疗；产ESBLs肺炎克雷伯菌，对头 霉素、部分加酶抑制剂的复合抗菌药和碳青霉烯类敏感。防控措施 加强监测 合理使用抗菌药物：尽量少用第三代头孢 菌素类及青霉素类抗菌药物 隔离、消毒和手卫生MDR-AB定义即多重耐药鲍曼不动杆菌，指下列5类抗菌药物中至少有3类耐药的菌株，包括抗假单胞菌头孢 菌素、抗假单胞菌青霉烯类、含有-内酰胺酶抑 制剂的复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类。微生物学特征鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，是条件 致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植。流行病学 鲍曼不动杆菌可引起医院内肺炎、血流感染、腹
11、腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮 肤软组织感染等。最常见的部位是肺部，尤其是呼吸机相关肺炎。 长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入 性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等为其 感染危险因素。防控措施鲍曼不动杆菌广泛分布于医院环境以及人体皮 肤表面这些因素在鲍曼不动杆菌爆发流行中有重 要意义。鲍曼不动杆菌可通过医护工作人员的手传播正确洗手、手套的应用应用含消毒剂或酒精 的肥皂等在控制医院内感染有很帮忙加强环境监测严格的消毒、隔离对控制多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染非常重要。药敏情况鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国外研究发现多黏菌素E的敏感性最高；2012年中国CHINET监测数据显
12、示 不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头 孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴 坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等耐药率均在50%以 上。鲍曼不动杆菌耐药性存在地区和医院差异，临床医生 应了解当地尤其是所在医院耐药监测结果。2012年中国CHINET不动杆菌属细菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志, 2014, 13(5):392-397.MDR-PA定义即多重耐药铜绿假单胞菌，指对下列5类抗菌药中的3类及以上耐药的菌株，包括头孢菌素（如头孢他啶或头孢吡肟）、碳青霉烯类（如亚胺培南）、含-内酰胺酶抑制剂的
13、复合制剂（如头孢哌酮/舒巴坦） 、喹诺酮类（如环丙沙星）和氨基糖苷类（如阿米卡星）微生物学特点铜绿假单胞菌为需氧、有鞭毛、无芽孢、无荚膜的革兰 阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布 ，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，它偶尔可在腋下 和肛门生殖道周围的正常皮肤。本菌在潮湿环境尤甚。该菌通常伴随毒力较强的细菌存 在于病灶中。 铜绿假单胞菌引起的很多感染发生在衰弱或 免疫受损的住院病人，它是重症监护室感染的第二位最常见 的病原菌,是呼吸机相关性肺炎的常见原因。耐药机制细菌产生抗菌活性酶，如-内酰胺酶、氨基糖苷钝 化酶等细菌改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白 (PBPs)、DNA旋转酶等结构发生改变，从而逃避抗 菌药物的抗菌作用外膜通透性降低生物膜形成主动泵出系统防控措施 加强抗菌药物临床管理，对抗生素使用加以限制 严格遵守无菌操作和感染控制规范 环境筛查，主动监测培养 手卫生、隔离、环境清洁与消毒
