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1、,早产相关问题（ACOG指南2012）,一、早产概述,早 产 概 述,早产(PTB)定义为37孕周之前的分娩，发生率约为711，是围产期发病率和死亡率的最重要的原因之一。,早 产 概 述,早产孕周界定（美国）: 20 36+6 周 在美国发病率为12.9% 每8例活产婴中1例为早产儿 较1990年来发病率增加18% 中国单胎早产界定为: 28 36+6 周 占所有分娩的4.7 广州市妇女儿童医疗中心: 24-36+6 周 发生率约为 7 %,早 产 概 述 -按孕周分类, 37 周: 新生儿死亡率2.5 /1000 活产（美国） 37 周: 新生儿死亡率37.2/1000活产 新生儿发病和死亡
2、病因 呼吸窘迫综合征 感染 颅内出血 坏死性小肠结肠炎 早产增加童年时期发生慢性病、行为和发育异常的风险 早产增加成人肥胖和高血压的发病风险,Mercer BM. Obstet Gynecol. 2003;101(1):178-193.,与孕龄相关的早产并发症,图1-早产的病理机制,早产的病因,Jean-Marie Moutquin, Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG 2003; 110(20): 30-33,胎膜早破早产 感染 宫颈松弛 宫颈异常 黑人种族 贫穷,自发性早产 早产史, 当前诊断早产 低体重 压力过大
3、 宫颈松弛 精神因素 生活方式, 吸烟 吸毒 母亲年龄 35 岁 胎儿因素 宫内生长受限 不稳定的胎儿状况 胎儿畸形 多胎妊娠,早产风险评估,详细询问病史 对高危因素综合评估 给予针对性处理,评估有无自发性早产病史,评估早产风险,评1.无自发性早产史,评估早 2.有自发性早产史,区别评估单胎、双胎,病史询问,宫颈长度测量, 排空膀胱 探头插入阴道前穹窿 获取宫颈外口矢状长轴图像 图像模糊时撤出探头，增加足够的压力来从新获得图像 放大图像，直到宫颈占据屏幕的2/3，同时宫颈内口和外口同时可见至少在5分钟内进行3次测量，记录最短的的一次结果 加压三十秒，至少记录宫颈长度三次。Adopted fro
4、m Mella & Berghella, 2009,孕中期宫颈短缩的管理,胎儿纤连蛋白,羊膜,绒毛膜,fFN,蜕膜,胎儿纤维连接蛋白,胎儿纤维连接蛋白 细胞外基质糖蛋白 绒毛膜和底蜕膜剥离的标志物 阴性结果可疑排除早产 对37周前前分娩的阴性预测值为69-92% 14天内不会发生分娩的 阴性预测值95% 双胎中证实有效,无早产史单胎妊娠妇女是否需要早产筛查？,无早产史的单胎妊娠发生早产的风险较低。 孕中期行腹部超声发现宫颈短缩或其它异常，可考虑行会阴部超声明确宫颈长度。 对于低危早产患者孕期是否常规行宫颈长度测量存在争议。 ACOG不强制对低危早产患者行宫颈长度测量，但各医疗单位可根据具体情况
5、考虑实行宫颈长度测量。ACOG 指南 #130, October 2012,针 对 性 处 理,孕激素使用？,宫颈环扎术？,子宫脱使用？,单胎, 无早产史, 宫颈缩短,17P?, 657 名初产妇, 单胎 孕16 to 22-3/7周CL 30mm 每周肌注17P 250mg ，持续治疗至36周； vs. 对照组结论：35周前的早产发生率无差异 (13.5% vs. 16.1%, p=0.35)37周前的早产发生率无差异 (25.1% vs. 24.2%, p=0.80) Grobman WA, et al. (Am J Obstet Gynecol 2012;206:s367),阴道黄体酮?
6、,250 名来自英国、智利、巴西和希腊的妊娠妇女 90% 单胎, 85% 无早产史 孕20-25周 CL 15mm 每晚阴道给予黄体酮200mg 19% vs. 34%; RR 0.54; 95% CI 0.34-0.88 结论：34周前的自发性早产降低44%,Fonseca EB, et al. (N Engl J Med 2007;357:462-9),458名单胎 ，孕19-23 6/7周，CL10-20mm 开始治疗孕周：20-0/7到23-6/7周 随机给予微利化的孕酮 治疗终点：胎膜破裂，分娩或孕周达到36-6/7 周 结论：33周前的早产降低45%新生儿总的发病率和死亡率降低43
7、%降低28周前、35周前早产发生率和新生儿RDS发生率Hassan SS et al (Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:18-31),阴道黄体酮?,环扎?, 治疗可疑宫颈机能不全 对内源性的薄弱宫颈提供外源性的结构支持 宫颈机能不全的诊断尚未明确 无诊断性检查方法, 早产低危人群, 孕16-24周，宫颈长度(CL) 25mm 宫颈环扎并未降低35周前的早产 RR, 0.76; 95% CI, 0.52-1.15Berghella V,et al.(Obstet Gynecol 2005;106:181-9) 早产低危人群, 孕22-24周，CL 15mm 宫
8、颈环扎并未降低33周前的早产 RR, 0.84; 95% CI, 0.54-1.31MS, et al. (Lancet 2004;363:1849-53),环扎?,子宫托?, 385 名妇女，超声检查发现宫颈缩短 孕18-22周25mm 随机分为子宫托组或者期待治疗组 6% vs. 27%, OR 1.18; 85% CI, 0.08-0.37 结论：子宫托组的34周前的自然分娩率显著低于对照组ACOG 指南 #130, October 2012 如果研究结果证实有效，子宫托可能对宫颈缩短的早产低危患者有益 Goya M, et al. Lancet 2012;379;1800-6.,对于无
9、早产史而发生宫颈短缩如何干预？,无早产史的单胎，本次妊娠孕24前宫颈短缩，尤其是宫颈长度20mm，应阴道给予孕激素治疗。 无早产史的单胎，本次妊娠孕16-24周，宫颈长度25mm，宫颈环扎并无益处。 对于无早产史的单胎，孕18-22周发现宫颈长度25mm，子宫托可以预防早产的发生。ACOG 指南 #130, October 2012,单胎, 有早产史, 宫颈长度未知,17P?,曾有因胎膜早破或早产症状引起的孕20-0/7 到36-6/7 周的自发早产 随机分为对照组或每周肌注17P 250mg 治疗开始孕周16-0/7 到 20-6/7 治疗一直维持到分娩或者孕36周 研究纳入 459名妇女
10、降低 37 周前的早产 (RR=0.66),35 周早产 (RR=0.67), 32 周早产 (RR=0.58)NICHD MFMU trial: Meis PJ, et al. (N Engl J Med 2003),阴道黄体酮?, 659 名单胎, 孕周20 to 35-0/7， 早产史 每晚阴道黄体孕酮凝胶 90mg 治疗开始孕周 18 to 22-6/7 周 治疗终点孕 37-0/7 周 结论： 未降低孕37前, 36, 33, or 29 周的早产发生率未降低新生儿发病率/死亡率排除一些宫颈缩短的患者OBrien JM, et al. (Ultrasound Obstet Gynec
11、ol 2007;30:687-96),环扎?,纳入标准 单胎 34 周自发早产史 部分患者接受 17P 孕16-23 周每2周测量一次宫颈长度 如果宫颈长度25-30mm，每周测量一次宫颈长度 随机分组宫颈长度CL 25mm (n=302) McDonald 环扎 或无环扎 对于宫颈长度15mm,环扎术降低35周前的早产Owens, et al (AJOG 2009),环扎?,荟萃分析来评估环扎是否可以预防下列人群的早产: 早产史 单胎 宫颈短缩 (25mm 24周前)5个随机研究符合标准 504 名妇女有早产史伴宫颈 25mm结论： 宫颈长度25mm,宫颈环扎降低患者37, 32, 28 和
12、24周前的早产发生率Berghella, et al (Obstet & Gynecol. March 2011),有早产史的孕妇孕期应该如何管理？,本次妊娠为单胎且有自发性早产史的孕妇应该在孕16-24周开始补充孕激素。过往妊娠有孕34周前早产史，本次妊娠孕24前宫颈长度25mm，推荐性宫颈环扎术。,ACOG 指南 #130, October 2012,对于伴有宫颈短缩且有自发早产史的患者，同时给予孕激素和宫颈环扎术是否有叠加效果，目前临床证据不充分。 目前尚无临床证据显示孕激素哪种给药途径（阴道给药和肌肉注射）效果更好，因此在用药过程中不需要改变用药途径。,ACOG 指南 #130, Oc
13、tober 2012,有早产史的孕妇孕期应该如何管理？,35,双胎的早产预防,双胎, 无早产史, 宫颈长度未知: 17P?, 655 名双胎 16-20周开始每周肌注17P 250mg 结论：对早产发生率和围产儿发病率和死亡率无影响Rouse DK, et al (N Engl J Med 2007:357:454-61) 240 名双胎 16-24周每周肌注17P 250mg 结论：对早产发生率和围产儿发病率和死亡率无影响Combs CA, et al (AM J Obstet Gynecol2011:204:221.e.1-8),双胎, 无早产史,宫颈长度未知: 阴道黄体酮?, 孕24周开
14、始给予阴道黄体酮凝胶90mg/d1(n=500)结论：对早产发生率和围产儿发病率和死亡率无影响 孕20-24周给予阴道黄体酮子宫托2 (n=677)结论：对早产发生率和围产儿发病率和死亡率无影响 孕24+34周给予阴道黄体酮栓剂3 (n=67)结论：降低孕37周前的早产 (51% vs. 79%)不降低孕3周前的早产1Rode L, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2011；2Iams JD, et al. Am J Obstet Gynecol 2010；3DeFranco EA, et al. Obstet Gynecol 2007,双胎, 无早产史, 宫
15、颈长度未知: 环扎?, 对照研究的荟萃分析 比较双胎的环扎与非环扎 宫颈长度25mm 结论：宫颈环扎使早产发生率降低两倍 (RR, 2.2; 95% CI, 1.2-4) Berghella V, et al (Obstet Gynecol 2005:106:181-89),双胎, 无早产史, 宫颈长度未知: 子宫托?, 荷兰涵盖40个医院的对照研究 孕16-20周的双胎妇女随机分为宫颈子宫托 (n=403) 和对照组(n=410) 孕36周或胎膜早膜或流血、下腹痛等取出子宫托 结论：对于宫颈 25th percentile (38mm), 子宫托组的妇女 32 周前的早产发生率降低 ，但37周前的早产并未降低降低新生儿不良结局Liem S. et al. (Am J Obstet Gynecol Jan 2013;S2),
