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1、外科病人的体液失调 Fluid disorders of surgical patients,概述summarize,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的分布(distribution of the body fluid)体液量在成人男性约占体重60% 体液量在成人女性约占体重50% 如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。 细胞内液量在男性约占体重的40%细胞内液量在女性约占体重的35%细胞外液量均占体重20%：血浆占5%、细胞 间液15%,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,体液的电解质(electrolytes) 细胞外液的电解质主要
2、的阳离子是Na+ ，主要的阴离子是Cl- 、 HCO3-和蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、体液平衡及渗透压的调节血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。 细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。,外科学总论 外科病人的体液失调,体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出体液平衡调节 神经-丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统、内分泌-肾素、醛固酮（血容量）,
3、外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.400.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺通过排出积存CO2来调节血中的H2CO3 （分母）。肾负担排H+保Na+的作用，调节HCO3 （分子），使血中的HCO3/H2CO3比值维持
4、在20/1。,外科学总论 外科病人的体液失调,三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。,外科学总论 外科病人的体液失调,体液代谢的失调Disorder of body fluid metabolism,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、水和钠的代谢紊乱 Sodium and water abnormalitis（一）等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗
5、透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,1、病因 胃肠道消化液的急剧丧失如大量呕吐，肠瘘， 胃肠减压，腹泻。 烧伤、挤压伤、严重感染 2、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹，皮肤干燥，松弛，尿 少但口不渴缺纳症状：厌食，恶心乏力，周围循环衰 竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克 （脉快、细弱、肢湿冷、BP下降、呼吸浅速、尿少、 意识障碍）,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 主要依靠病史和临床表现（负平衡史） 辅助检查 a 血液浓缩：红细胞计数，
6、血红蛋白量， 红细胞压积 b 血清Na+、Cl-降低不明显 c CO2结合力测定，有无酸碱中毒,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水丢失少） 称慢性缺水或继发性缺水（先缺Na后缺水）,外科学总论 外科病人的体液失调,1、病因胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。饮水电解质未得到补充）。 大创面
7、慢性渗液（血浆样东西） 肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现分度 缺Na量 血清Na质 症 状轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、 尿少、 BP下降、尿钠 和氯化物（-）重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史、临表 化验：a 尿Na及Cl测定减少 b 血清Na测定，于135mmol/L c 红细胞计数，血红蛋白量，红
8、细胞压积， 非蛋白氮，尿素增加， 尿比重低。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量， 胶晶体同时输补（胶可提高血容量保渗 透压；晶体保容量，细胞外液容量） 轻中度缺钠：按缺Na程度给。 重度：5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（三）高渗性缺水hypernatremia（原发性缺水）（水丢失多） 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。 1、原因：水入量不足：不能进食 失水过多：高热,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水
9、、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现： 分 度 缺水量 症 状 轻 2-4% 口 渴中 4-6% 烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、 比重高重 6% 神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量 性休克,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史：临床表现 实验：尿比重、血液浓缩，血清Na150mmol/L 4、治疗 解除病因 补充水，5%糖就是水，或0.45%盐水 按程度补 6000ml2%=1200ml 按Na浓度计算,外科学总论 外科病人的体液失调,四、水中毒（稀释性低钠血症）Water intoxication 临床表现：颅
10、内压增高，神经精神症状脑疝，神经定位症状实验室检查 治疗：立即停止水分摄入利尿,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常 Potassium abnormalitis （一）低血钾症hypokalemia血清钾低于 3.5mmol/L,外科学总论 外科病人的体液失调,1、原因钾的摄入量不足：长期进食不足， 补液病人长期接受不含钾的液体。 钾的损失过多：呕吐，胃肠减压， 肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度，而重要的是取决
11、于缺K发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送N内科） 胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀。 心脏张力降低：传导和节律异常,外科学总论 外科病人的体液失调,
12、外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史，临表 心电 血清钾测定 4、治疗 治疗原发病 补钾均尽量口服,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,重在静点，化验做参考正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g， 重者6-8g，稀释于补液中。 补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h 每日补钾量不超100-200mmol 安全补钾0.3% 补钾注意：a 切不可推注 b 注意肾功，尿量40ml/h再补,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）高血钾症：hyperkalomia血钾浓度高于5.
13、5mmol/L 临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电）,外科学总论 外科病人的体液失调,病 因：输入钾过多：输入，输大量库存血（Rbc破坏） 肾排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克 诊 断：化验、心电 治 疗：给Ca、Na能缓解K+对心肌毒性作用降K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾,外科学总论 外科病人的体液失调,三、体内钙的异常(calcium abnormalitis)钙大部分以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨 骼中。血清钙浓度的正常值为2.5mmol/L。45%为 离子化钙，约一半非离子钙。pH值降低可使离子 化钙增加，pH值上升可使离子化钙减少。（一）低钙血症 hypoca
14、lcemia病因：急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功 能衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损害的病人。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,临床表现：神经肌肉的兴奋性增强所引起， 易激动、口周、指（趾）尖麻木及针刺感、手足 抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进。诊断：Chvostek征和Trousseau征阳性。血 清钙测定低于2mmol/L。治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml 作静脉注射。如有碱中毒，需同时纠治（葡萄糖 酸钙1g含Ca2+2.5mmol；氯化钙1g含Ca2+10mmol）， 服乳酸钙，同时补充维生素D。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 外科病人的体液失调,四、体内镁的异常(Magnesium abnormalitis)正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度的 浓度的正常值为0.701.20mmol/L。(一)镁缺乏 (Magnesium deficiency) 原因：长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。,
