《颅脑外伤课件_4》由会员分享，可在线阅读，更多相关《颅脑外伤课件_4（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、颅脑损伤craniocerebral injury,福建医科大学附属第一医院 神经外科 林元相博士 副教授 硕士生导师,2/110,目的要求,1、熟悉颅骨骨折的类型，临床表现(尤其是 颅底骨折)诊断，治疗原则。 2、掌握原发性颅脑损伤(包括弥漫性轴索损 伤)的发病机理，临床表现，诊断，鉴别 诊断和治疗原则。 3、掌握各类型颅内血肿(特别是硬膜外血肿) 发病机理，临床表现，鉴别诊断，诊断和 处理原则。 5、熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则。,3/110,分类,颅脑损伤head injury,4/110,第一节：头皮损伤scalp injury,头皮解剖示意图,血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂
2、不易回缩，故出血多。,又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散,5/110,头皮血肿(scalp hematoma),多因钝器伤所致。 血肿类型 皮下血肿(subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma),6/110,头皮血肿临床特点,7/110,头皮血肿处理程序,8/110,头皮血肿的处理,小血肿1-2周自行吸收。 较大的血肿穿刺抽血加压迫包扎。 穿刺无效，血肿不消或增大切开清除血肿并止血。 儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。 对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。 凡已经
3、感染的血肿均需切开引流。,10/110,头皮裂伤(scalp laceration）,多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)。 头皮血供丰富，出血较多，容易休克。 按裂伤形态分为: 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤。,10/23/2018,11,头皮裂伤 （scalp laceration）,12/110,头皮裂伤处理,头皮裂伤剪发清创消毒全层缝合头皮 处理: 急救止血:加压包扎。 清创缝合: 可延24小时内， 头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣， 术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。 抗感染、注射TAT 。,13/110,头皮撕脱伤(scalp avulsion
4、),多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。 处理: 急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。 争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。 骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。 抗感染、TAT。,14/110,第二节：颅骨损伤skull injury,颅骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变 。 临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。 分类: 颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1。 线型骨折与凹
5、陷性骨折 开放性与闭合性骨折,15/110,颅骨骨折形成机制,16/110,颅盖骨折(fracture of skull vault),线性骨折: 发生率最高，可单发或多发。 局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。 应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。 无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。,凹陷骨折: 可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。 确诊常须X线摄片或CT。,17/110,一：颅底骨折(fracture of skull base),多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。 硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。
6、分为： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,18/110,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及眶顶及筛骨。 脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。 眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。 颅神经损伤(嗅神经、视神经) 。,19/110,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),脑脊液耳漏(累及颞骨岩部) 。 鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦) 颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。 乳突区(Battle征)淤血。 颅神经损伤(-):面、听。,20/110,颅后窝骨折(fracture of post
7、erior fossa),颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血 枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，、),21/110,各部位颅底骨折的特点及鉴别,22/110,二：颅骨凹陷骨折,粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破 硬膜。 辅助检查：X线：可显示骨折陷入颅内的深度。CT：不仅能了解骨折情况，而且能了解有无合并脑损伤。,23/110,凹陷骨折手术处理,原则是手术复位。 手术指征: 合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压 骨折压迫脑功能区出现病征 非功能区骨折凹陷深度1cm 开放性粉碎性凹
8、陷骨折 静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备,24/110,凹陷骨折的修复,手术操作: 骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。 婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。 凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。 骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合。 颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术,25/110,26/110,第三节：脑损伤brain injury,几个概念: 开放性脑损伤-闭合性脑损伤 原发性脑损伤-继发性脑损伤 冲击伤-对冲伤,27/110,一：闭合性脑损伤,原因: 多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。 方式: 直接损伤:加
9、速损伤减速损伤挤压伤。 间接损伤:传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损伤胸部挤压伤时并发的脑损伤。 机理: 由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。,28/110,脑损伤机理,颅骨变形，骨折致脑损伤: 外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。 颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。 脑组织在颅腔内运动:直线和旋转运动。 直线运动:加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。 脑损伤发生在暴力着力点处为冲击伤，减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤为对冲伤。 旋转运动:头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利
10、游离缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。 胸部挤压伤胸内压，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂。,29/110,惯性力(弥散性脑损伤),30/110,加速性损伤,运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。 如棍棒或石块击伤。,32/110,减速性损伤,运动着的头部碰到静止的物体而致伤。 除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。,33/110,减速运动脑损伤,粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗,36/110,挤压性损伤,两个不同方向的外力同时作用于头部
11、，使颅骨变形致伤。,37/110,挥鞭性损伤,当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。,38/110,胸内压增加所致的脑损伤,因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。,39/110,脑损伤好发部位,1.前额受力所致的额颞叶伤灶 2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶 3.枕部受力所致的额颞叶伤灶 4.枕部受力所致的额颞叶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶,40/110,二：原发性脑损伤(primary brain injury),原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。 主要有: 脑震荡
12、脑挫裂伤 弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤,41/110,脑震荡(cerebral concussion),脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。 外伤史。 无肉眼可见的病理改变。 短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min。 醒后伴有逆行性遗忘retrograde amnesia。 可出现头痛，恶心、呕吐等症状。 NS无阳性体征。 CSF无红细胞、CT检查无异常发现。 卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。,42/110,弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury),外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干
13、。 显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。 主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。 MRI能提高小出血灶的检查率。 原发性脑干损伤(primary brain stem injury) 与弥散性脑损伤难区别,44/110,45/110,脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration),软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。 病理:可单发，或多发，好发额颞部。 肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。 脑挫裂伤血管源性
14、脑水肿细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现外伤性脑水肿，3-4天为高峰颅内压增高或脑疝。 后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。 蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。 较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。,46/110,临床表现,意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。 颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。 局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。 脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。,47/110,辅助检查,脑脊液: 压力增高，有红细胞。 乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。,CT、MRI 是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围
15、、脑水肿程度 有无脑室受压和中线结构移位。,48/110,49/110,原发性脑干损伤,表现：1、意识障碍：伤后立即出现，昏迷深，持续时间长。2、呼吸功能紊乱：先深快，继之慢浅，不规则，末期表现为Cheyme-stokes或Biot呼吸，最后停止。3、瞳孔改变：大小不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视。 4、去大脑强直： 伤后立即出现阵发性四肢伸肌强直，颈后仰成角弓反张状，刺激时易发作。 5、锥体束征：腱反射亢进、病理反射阳性，甚至自发性出现Barbinski征，严重时不出现。 6、循环功能紊乱：脉数而弱、血压低。 7、其他：体温调节障碍，应激性溃疡出血，肺水肿。MR
16、有助于明确诊断。,50/110,下丘脑损伤,表现：常于弥漫性脑损伤并存， 受伤早期即出现意识或睡眠障碍，高热或低温，尿崩，水电紊乱，消化道出血或穿孔，急性肺水肿等。,51/110,继发性脑损伤(secondary brain injury),继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。 主要有: 脑水肿 颅内血肿,52/110,三：颅内血肿(intracranial hematoma),最多见、最危险、又可逆的继发性损伤 血肿直接压迫脑组织 血肿颅高压脑疝 早期发现及时处理可改善预后 分类: 硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上),53/110,颅内血肿病理生理过程,54/110,颅内血肿分类,55/110,硬脑膜外血肿(epidural hematoma,EDH),暴力作用部位，颅盖骨折(90)所致。 出血来源:脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。 脑膜中动脉主干及其附近 脑膜中动脉前支 脑膜中动脉后支 上矢状窦 横窦 脑膜中静脉 板障静脉 脑膜前动脉,
