肺栓塞护理查房 ppt课件

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1、肺血栓护理查房,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称;包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等; 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞,PTEDVT= VTE,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症;DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thr

2、omboembolism，VTE）,PTE流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率,危险因素,任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。 遗传性因素 ： 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； 蛋白C缺乏症； 蛋白S缺乏症； 活化的蛋白C抵抗； 凝血酶原基因G20210A变异； 先天性纤溶异常等,危险因素,继发危险因素 ：高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体等骨折和创伤 肥胖 心肺脑

3、血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行,肺栓塞发病机制,对呼吸功能的影响 通气/血流比例失调 肺不张 肺梗死 对循环功能的影响 肺动脉高压和右心功能障碍 左心功能障碍 心肌缺血,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通气受限,表面活性 物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床 减少,血管阻力 增加,肺动脉 高压,急性 右心衰,心输出量 下降,心率加快 血压下降,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性 物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等,神经受体 血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重 心率加快等,肺动脉高压加重 血管通透性增加,临床表现,一

4、、肺栓塞症状： 不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分 胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛) 晕厥： PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。 烦燥不安、惊恐甚至濒死感 咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征” 咳嗽,临床表现,二、肺栓塞体征 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音； 循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克； 发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。,临床表现,三、深静脉血栓形成的表现 如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压

5、痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,实验室检查,动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常 血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除,影像学检查,X线胸片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大,影像学检查及其他检查,放射性核素肺通气/灌注扫描 肺动脉造影检查(PAA) 螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA）:是常用的PTE确诊手段之一 磁共振

6、成像（MRI） 超声心动图和周围血管超声检查 心电图检查 大部分PTE病人可出现心电图异常，但无特异性。,PTE的诊断,疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：动脉血气分析心电图检查X线检查超声心动图 血浆D-二聚体,PTE的诊断,确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。放射性核素肺通气灌注扫描螺旋CT和电子束CT磁共振显像（MRI）肺动脉造影,PTE的诊断,求因 寻找PTE的成因和危险因素，对某一病

7、例只要疑诊PTE，应进行近一步检查以明确是否存在DVT及栓子的来源。,PTE的临床分型,急性肺血栓栓塞症大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。非大面积PTE（non-massive PTE）未出现休克和低血压的PTE 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,PTE的治疗,一般处理与呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器,一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗 呼吸循环支持治疗：有

8、低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺,抗凝治疗,抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服） 抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。 普通肝素 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h 低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙皮下注射 根据体重给药每日12次， 需使用510天,抗凝治疗,华法林： 使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际

9、标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d, INR连续二天达2-3后停用 监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR 持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生,溶栓治疗,时机选择： 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 适应证： 大面积PTE； 次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓； 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗,禁忌证： 活动性内出血； 近期(2个月内)自发性颅内出血； 对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。,常用溶栓

10、药物,尿激酶(UK） 负荷量4400 IU/kg，静注10min，随后以2200 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶(SK)负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静滴24h 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 50-l00mg 持续静脉滴注2h,溶栓治疗,并发症：最重要的并发症是出血，发生率约为5；其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等,针对以下病历进行护理查房,患者，李付荣，男，60岁，以劳累后出现咳嗽、气喘伴头晕，心悸主诉入院。因患者呼吸衰竭，严重低氧血症，随时需气管插管机械通气支持，遂收入我科监护

11、治疗。病程中患者饮食睡眠差，无发热，大小便自解。,入院查体：T36 P 143次/分 29次/分 BP125/94mmHg，心电图示：完全右束支传到阻滞，T波异常入院诊断：1、急性肺栓塞2、双下肺炎伴双侧胸腔积液；3、COPD；4、高血压病,护理问题,P1潜在并发症：心跳骤停 如出现心脏骤停，立即抢救。 （1）立即行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。 （2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 （3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 （4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 （5）迅速准确地配合抢救并做好记录。,护 理 问 题,P2 气体交换受损：1

12、安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位 或高枕卧位 2 为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风3遵医嘱给予无创呼吸机应用。4监测动脉血气分析5协助病人翻身、拍背保持呼吸道通畅,护理问题,P3心输出量减少 1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 5.观察药物疗效与毒副作用,P4有再栓塞的危险 需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。 不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再

13、栓塞。 有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩 要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力 吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送 测量双下肢腿围 距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。 备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。,护理问题,P5皮肤完整性受损 1、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩发红的部 位 2

14、、，协助病人每2h翻身1次。每次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。 3、保护性措施，如气垫床、气圈等; 4、翻身时避免拖拉推等动作 5、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁应 用温水冲洗 6、增加营养饮食。,护理问题,P6体温过高 1、松衣解被，调节室温 2、物理降温，大动脉处置冰袋 3、遵医嘱予以抗生素治疗 4、定时监测体温，密切注意心率变化,护 理 计 划,P7尿潴留 遵医嘱给予留置导尿引用，观察引流液的量、性质、防止泌尿系的感染,护 理 计 划,P8频死感 相关因素；身体和心理异常感觉.呼吸急促，胸痛。监护抢救设备。 1、为患者

15、提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。 2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。 3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。 4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。 5介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心； 6 经常给予患者语言性和非语言性的安慰 7动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理；,护 理 计 划,P9自理缺陷 （相关因素；活动无耐力，医疗受限） 1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、加强巡视。及时满足患者所需3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。,P10有受伤的危险加床栏，防坠床24小时看护修剪指甲，防止抓伤如患者躁动时，采取必要的约束措施加强巡视,