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1、,张云,甲状腺病变的超声诊断 与细针穿刺技术,甲状腺是分叶状结构，位于气管前方。左右叶紧密贴在气管的两侧，中间有一薄环状的甲状腺组织连接左右叶称为“峡部” 。颈动静脉位于甲状腺左右叶的侧后方，前方是颈部肌群。,甲状腺解剖,正常甲状腺组织表现为均匀一致低回声，左右叶长径4-6cm，横径2-3cm，前后径1.3-1.8cm，峡部前后径一般不超过3mm。,甲状腺正常超声表现,良性滤泡结节： 良性滤泡结节主要由胶质成分和不同比例的良性形 态的滤泡细胞构成，包括结节性甲状腺肿、腺瘤样 或增生结节、胶质结节、结节性Graves病及大滤泡 型腺瘤。FNAB无法区别不同类型的良性滤泡结节。 腺瘤样或增生性结节
2、是一种非肿瘤性病变，主要由 滤泡、胶质和不同比例的纤维构成。一般无完整的 包膜，少数可为实性，一般发生在结节性甲状腺肿 的基础上。,甲状腺良性病变,66岁老年男性，甲状腺腺瘤。横断面超声图像显示2.4cm大小的实性结节，边界清楚，有完整的光晕。,甲状腺良性病变,胶质结节是一种良性病变主要由胶质和少许的滤泡细胞构成。在超声图像上，胶质结节表现为囊性，内有点状强回声 伴“彗星尾”征，是浓缩的胶质钙化所致。,甲状腺良性病变,甲状腺炎： 甲状腺炎可分为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（包括自 身免疫性和桥本氏甲状腺炎），亚急性或肉芽肿性 甲状腺炎，感染性甲状腺炎，纤维性甲状腺炎，或 其他少见类型的甲状腺炎。在这
3、些亚型中，慢性淋 巴细胞性甲状腺炎最常见。,甲状腺良性病变,桥本甲状腺炎： 90%发生于女性。在早、中、晚不同病程中，甲状腺由轻度 肿大到极度肿大，由柔软到坚硬，由弥漫性到结节性。发病 早期，甲状腺间质内有大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成， 激素外逸，使T3、T4高于正常，超声表现为不均匀性增大， 内散在小片状低回声，实质血流丰富呈“火海征”。当甲状腺 滤泡萎缩时，T3、T4下降，TSH升高，TMAb、TGAb升 高，腺体间质纤维组织弥漫性增生，超声表现为条索状或网 格状高回声，血流分布减少。,甲状腺良性病变,甲状腺良性病变,亚急性甲状腺炎： 患者明显压痛感，超声表现为甲状腺非对称性增 大，局部
4、回声减低，形态不规则，边缘模糊。TSH 降低。,甲状腺良性病变,乳头状癌： 乳头状癌典型表现为排列成乳头形态的滤泡细胞及 明显的核异质。在原发性甲状腺恶性肿瘤中占80%。 当FNAB诊断为乳头状癌时，需进行全甲状腺切除 （因为它有多灶性的特点），术后可采用/或不采用 放射性碘消融。,甲状腺恶性病变,乳头状癌超声表现： 低回声型: 回声较低，前后生长，可见较宽的晕边，边缘可见毛刺，内部无明显钙化声像。 低回声并钙化型: 回声稍低或近等回声，内部回声不均匀，可见点状强回声。 混合性回声并钙化型:囊实性混合性回声，囊性病变区周壁呈乳头状或蕈伞状低回声实质性突起，表面不平整，内部可见散在分布的斑点状强
5、回声。,甲状腺恶性病变,甲状腺恶性病变,甲状腺恶性病变,滤泡状癌： 滤泡状癌在甲状腺原发恶性肿瘤中占11%。具有较厚的纤维 包膜，瘤组织由小滤泡、小梁状、实性条束状构成，浸润性 者必需具有确切的包膜和（或）血管浸润依据。 血管浸润：瘤组织侵入包膜中或外表较大静脉血管腔，并瘤 栓形成；包膜浸润：瘤组织以垂直方向侵入，并穿透增厚包 膜全层或侵入包膜的2/3以上，与肿瘤有连续性或瘤组织侵 入周围正常甲状腺组织。 有时包膜完整而与甲状腺滤泡状腺瘤难以区分。,甲状腺恶性病变,髓样癌： 髓样癌是来源于分泌降钙素的甲状腺神经内分泌C细 胞的恶性肿瘤。它占甲状腺原发恶性病变的4%。肿 块超声除了表现为低回声外
6、，其内可见巨大蛋壳样 钙化，与乳头状癌的微钙化不同，钙化多弧状偏 大，同样在转移性淋巴结中亦可见多发的钙化灶。,甲状腺恶性病变,甲状腺恶性病变,弥漫钙化型甲状腺癌：,甲状腺恶性病变,甲状腺细针穿刺吸取细胞学检查 （FNAC）的概念：FNAC是利用20G-26G针穿刺，利用负压吸取细胞，制作细胞涂片，进行细胞学诊断。FNAC的价值：FNAC可以诊断几乎所有的甲状腺疾病，但滤泡状癌与滤泡状腺瘤及腺瘤样甲状腺肿的鉴别比较困难，往往只能诊断为滤泡性肿瘤。FNAC对甲状腺乳头状癌诊断的正确率高达95%，对其他疾病诊断的敏感性为80%-90%，特异性为90%-95%，有5%-15%的假阴性率和1%-2%的
7、假阳性率，还有5%-15%的失败率，提高FNAC诊断效能的关键在于，对可疑部位（目标部位）的准确穿刺，采取足量的细胞，制作优良的涂片，以及丰富的细胞学诊断经验。,甲状腺细针穿刺FNAC,FNAC的适应症：直径1cm的实性或囊实性结节都是FNAC的适应证。如果B超检查疑为恶性；或有声带麻痹；或有颈淋巴结肿大；或有甲状腺癌高危病史，对0.5cm1.0cm的小结节也要考虑FNAC。对0.5cm以下的微小结节，原则上不进行FNAC，每6个月超声随访一次，但有以下情况之一者，也建议做细胞学检查：甲状腺癌术前发现对侧转移或疑为多发病变时；为寻找隐匿癌的原发灶时；与喉返神经相邻时；随访观察中结节增大时；患者
8、要求做细胞学检查。初次FNAC不能确诊者可重复FNAC，重复FNAC要在超声引导下进行。,甲状腺细针穿刺FNAC,甲状腺细针穿刺FNAC,基于超声特征的诊断流程图,技术细节 病人仰卧在检查床上，充分暴露颈部，有利超声观察整个甲状腺。超声医师一般站在病人胸部位置，超声检查使用高频探头，频率为10-12-MHz的线性阵列转换器，探查合适的进入结节的路径。,甲状腺细针穿刺FNAC,颈部用酒精或碘伏消毒，超声探头表面覆盖消毒透明袋，探头放在可以看到结节的最佳位置。 用25G针，大约5-10ml的1%利多卡因氟氯酸溶液进行局部麻醉，在连续的超声引导下，采用27G针，针的长径平行或垂直探头，进行FNAB检
9、查。 每个结节的操作总共六步：前三步采用无抽吸的毛细管技术，后面采用连接10ml的注射器，持续的0.5-1ml的抽吸。对于实性结节应对周围的多个区域进行取样增加诊断结果的可靠性。,甲状腺细针穿刺FNAC,甲状腺细针穿刺FNAC,样本处理： 就地对样本进行充分检查，在操作室使用涂片法，因为这是最快的评估方法。把细针内组织沉淀在玻片上，然后涂成薄层，晾干，然后进行Diff-Quik染色或用酒精固定后用巴氏染色。 另一种准备玻片的方法是，将细针内组织冲洗入细胞悬液内，做成细胞离心涂片、液体薄层玻片或细胞快块（在实验室）。在细胞学实验室将细胞离心涂片和液体薄层玻片进行巴氏染色。在组织学实验室对细胞块进
10、行HE染色。淋巴瘤的样本则要用流式细胞分析。,甲状腺细针穿刺FNAC,细胞学表现： 良性滤泡细胞大小均匀一致，有滤泡细胞核，大量的胶质，无任何癌的征象。但腺瘤样结节和滤泡状腺瘤、滤泡状腺癌容易混淆，要知道腺瘤样结节一般出现在多个结节的甲状腺肿背景，可能包膜无完整，常常为混杂的小滤泡和大滤泡结构。 滤泡状腺瘤一个典型的实性病变，滤泡腺瘤有着清楚的边界，完整的包膜，内为小滤泡或大滤泡结构。滤泡状腺癌可能表现类似滤泡状腺瘤，但在FNAB中提示有恶性的特征，可观察到包膜或血管的侵犯。 乳头状腺癌表现为卵圆形细胞伴粉状的核染色质，核凹槽，和核内的假包涵体。在甲状腺髓样癌，可见多样的类浆细胞，离心状分布的
11、细胞核以及更多的纺锤状的细胞，细胞核内呈点状、颗粒状的染色质，而髓样癌内的降钙素需要进行免疫组化染色才能观察到。,甲状腺细针穿刺FNAC,假阳性率： FNAB报告的假阳性率为1%-3%。大多数假阳性发现为滤泡状腺瘤伴不典型细胞，偶见核的多形性而误诊为恶性。 假阳性还见于淋巴细胞性甲状腺炎被误诊为淋巴瘤。,甲状腺细针穿刺FNAC,假阴性率： FNAB样本的假阴性率是指报告为良性的的病例。发生概率 为0%-3%。但在超声引导的FNAB中下降到0.6%。影响因素 有几个方面，包括结节的组成成分，囊性退变，活检技术和 样本的处理都可能造成假阴性的诊断。对于大的结节，取样 错误率会降低但要注意获取多点结节周围的组织样本。因 此，如果一个结节报告是良性但超声有可疑征象，应进行二 次FNAB活检。,甲状腺细针穿刺FNAC,Thank you,
