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1、涪陵中心医院儿科： 谢秀容,小儿机械通气及气道管理,一、概述 机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。,二、目的 改善有效的通气和换气功能，充分携入氧气和及时排出二氧化碳，维持血气在正常范围。,三、指征,1、型、型呼衰，经气道护理和无创氧疗失败 2、严重的反复呼吸暂停发作、青紫 3、窒息、心肺复苏后 4、神经肌肉麻痹疾病引起呼吸微弱 5、严重的中枢性呼衰，血气分析异常 6、严重频繁抽搐影响呼吸 7、原发病非呼吸系统，但需维持良好呼吸功能以保证氧供和通气者,四、禁忌征,机械通气无绝对禁忌症，但出现下列情况需注意： 1、气胸或肺大泡 2、气道异物 3、支气管胸膜瘘 4、
2、低血容量性休克,五、呼吸机类型 1、负压呼吸机:采用类似于生理情况产生胸内负压将气体吸入肺泡内。 2、正压呼吸机：通过人工气道，在吸气时通过提高气道口处的压力，使其超过肺泡压，将气体压入肺内，呼气时除去 压力，靠胸廓和肺的弹性回缩使气体呼出。 正压呼吸机是目前呼吸机的主流。 3、高频呼吸机:采用远高于正常机械通气频率和不同的机制完成肺的通气和气体交换。,按由吸气转为呼气的方式分为 1、定压型 2、定容型 3、 定时型 4、流速控制型 5、混合型,六、呼吸机与病人的连接,1. 经口气管插管 优点：插管迅速，适用急救场所，可以使用较粗 的插管，导管较粗，便于吸痰 缺点：病人不易耐受 插管不易固定
3、一般留置3-7天,2. 经鼻气管插管 优点：耐受比经口插管好 一般可留置7-14天 缺点：不易迅速插入，插管直径最大与鼻孔相同 不能使用较粗的插管 吸痰不易彻底易堵塞,3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用 缺点：创伤较大，易感染,机械通气连接,开放气道体位,人工皮囊加压吸氧,气管插管,固定,连接机械通气,小儿气管导管规格的选择（mm ID）,年龄/体重 内径（口插） 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生儿6个月 3.0-3.5 6个月1岁 3.5-4.0 1岁以上 (年龄/4+4)0.5无套囊气管导管 年龄/4+3带套囊气管导管,插管深度的判断,
4、ETT深度：管径3 新生儿：kg+6 2岁以上小儿：kg/5+12或age/2+12 胸片显示导管末端在气管隆突上12cm，或第3胸椎为宜,呼吸机模式：小儿常选PC（压力控制）、 PRVC （压力调节容量控制）模式 呼吸机参数的设置 1. 吸气峰压(PIP)： 轻度病变20-25cmH2O 中度病变25-30cmH2O 严重度病变30 cmH2O，过高可引起气压伤，一般控制10-20cmH2O 2. 潮气量 ( tidal volum VT ) : 一般按812ml/Kg计算 3. 频率 ( frequency f ) 新生儿：30-40次/分 婴幼儿：20-30次/分 年 儿：16-20次/
5、分,4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen, FiO2 ) 通常设定30%-50%，长时间应用时不宜超过45%。 5、吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比 1 : 1.5- 1 : 2,6、呼气末气道正压 (PEEP ) 无呼吸系统病变2-3cmH2O， 呼吸系统病变4-6cmH2O， ARDS时15cmH2O 压力过高易引起循环抑制 7、 湿化器温度 设置在 35- 37 其余参数设定在安全范围内即可,七、脱离呼吸机条件 1. 循环稳定 2. 潮气量 5ml/kg 3. 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg,八、并发症 1、呼吸机相
6、关肺损伤 2、呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生 发生率10%-65% 3、容许性高碳酸血症,九、如何进行气道管理,1、患儿病情的监测 2、呼吸机工作状态的监测 3、呼吸道的管理 4、感染的防治 5、意外情况及其处理 6、撤机后的处理与监护,1、呼吸 （1）密切观察呼吸频率、节律、幅度、类型、胸廓的起伏运动、两侧呼吸运动的对称性、辅助呼吸肌参与呼吸运动的情况，以及观察自主呼吸与机械通气是否同步 （2）注意肺部听诊，仔细判断两侧呼吸音有无改变，有无痰鸣、哮鸣和干湿罗音。 （3）通气良好的标志：患儿安静，面色红润，四肢温暖；自主呼吸无增快，辅助呼吸肌无剧烈收缩；胸廓起伏适中，左右对称，听诊两肺呼
7、吸音适度；紫绀消失，动脉血氧分压上升。,2、神经系统表现 （1）观察指标：意识状态、前囟情况、瞳孔的大小、对光反射是否有变化，以及四肢肌张力、有无抽搐、震颤或激惹现象。 （2）患儿神志转清晰、较为安静，瞳孔恢复正常，对光反射灵敏，则提示机械通气治疗有效。 （3）患儿烦躁不安，呼吸急促，自主呼吸与呼吸机不同步，则说明机械通气效果差。,3、皮肤、粘膜及周围循环状况 （1）注意观察皮肤颜色、弹性等，特别要注意有无皮下气肿发生。 （2）若皮肤、口唇青紫加重，提示缺氧未改善。 （3）二氧化碳潴留：皮肤潮红、多汗、浅表静脉充盈。 （4）低血压、休克：皮肤苍白、出现花斑纹、四肢末端湿冷、毛细血管充盈时间延长
8、。 （5）气胸：出现皮下气肿、颈静脉充盈或怒张。 （6）皮肤有出血点、淤斑时，应注意气道有无血性分泌物及肺部湿性罗音，以便及时发现肺出血。,4、体温 （1）保温，根据病情需要决定体温测量的次数和部位，一般每2h测量1次。 （2）温度调至患儿的中性温度，维持腋温在36.537.0，或肛温维持在37.0。,5、气道分泌物 （1）仔细观察气道分泌物的量、颜色、气味、粘稠度等，以判断肺部感染、出血等情况。 （2）若出现黄绿色痰液提示有化脓性感染；痰液有恶臭提示厌氧菌感染。若气道分泌物为血性应考虑肺出血。 （3）应注意清理气道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时留取分泌物标本送检。,6、腹部情况 （1）腹胀的
9、原因与处理：儿使用面罩加压给氧或气管插管周围漏气，易引起腹胀，可放置胃管排气。 （2）“内脱管”的原因与处理：固定不牢、患儿躁动或翻身、拍背、吸痰时，造成气管插管脱位或移位，气管插管滑入食管。 （3）发现插管脱位或移位，应及时报告医生处理。,7、出入量 每日精确计算24h出入量 测体重（对有心衰、水肿者尤为重要）。 8、血气监测 （1）呼吸机初调参数或参数变化后1/21h应常规检测血气。 （2）患儿病情稳定，血气正常，可每隔46h监测血气1次。 （3）病情变化随时测定,1、医护人员应熟悉呼吸机参数的调节，并做好记录。 2、正确设定报警限： 气道压力报警：一般调在较PIP高5cmH2O的水平 高
10、压报警：主要见于阻塞性肺部疾病、体位不当、呼吸道不通畅(如导管扭曲折叠或过深、分泌物多、支气管痉挛、气管异物堵塞等)，或患儿烦躁，与呼吸机不合拍。 低压报警：回路管道漏气或接口脱落、管道内积水，或气泵故障等。,通气量报警：足月儿每分通气量为150250ml/kg，可根据患儿具体情况设定报警限 上限报警：通气频率加快(触发增加)或潮气量过大 下限报警：供气量不足，供气管道或接口漏气，潮气量过低，或呼吸机主供气流不稳定(检查压缩空气和氧气气源压力)。,氧浓度报警 氧浓度过高报警：可能为压缩空气减少、气泵故障或空气管道脱落 氧浓度过低报警：可能为氧气不足或氧气供应故障，应检查氧气开关，与氧气控制站联
11、系及时检修。使用瓶装氧气在更换时出现报警属正常报警。,3、保持呼吸机回路管道的通畅 高压报警：接口处狭窄，或管道扭曲、折叠、受压、堵塞等，可致气道阻力增高， 低压报警：若回路管道，尤其是接口处漏气，患儿可表现呼吸困难加重，呼吸频率加快，人机对抗，TcSaO2降低。 回路管道积水，或储水瓶冷凝水过多，也影响气道通畅，可表现管道抖动，假触发或自动切换，人机对抗。,1、变换体位、翻身和拍背 （1）每12h翻身1次，变换体位，可按左平右平左的顺序进行。 （2）按摩或抚触：为防止发生褥疮和四肢肌肉萎缩，可进行四肢和受压部位的按摩或抚触，以促进血液循环。 （3）拍背震动排痰，又称胸部扣击，是机械通气患儿常
12、用的胸部物理疗法。,2、气道湿化 防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱及排痰不畅。 判断气道湿化的标准： (1)湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有结痂，患儿安静，呼吸道通畅。 (2)湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或吸引困难，患儿可突然出现呼吸困难，发绀加重。 (3)湿化过度：分泌物过分稀薄，需要不断吸引，肺部听诊可闻及较多痰鸣音，患儿烦躁不安，发绀加重。,湿化器注意事项： 湿化器只能加无菌蒸馏水，不能用生理盐水或添加药物，以免形成沉淀。 观察湿化器液体量，不足时及时添加，尤其要注意防止湿化器中的水蒸干。 注意湿化器温度变化和及时调控。 及时清除管道储水罐中的冷凝水，以
13、免返流。,3、保持呼吸道的通畅 （1）正确的吸痰，严格无菌操作。 （2）吸痰前先给患儿吸高浓度氧气12min，或用复苏囊加压给氧，待TcSaO2升至95%以上再进行吸引，吸痰过程中尽可能维持SaO2在85%以上。 （3）吸痰的负压不宜过大，一般新生儿60-80mmHg,婴儿80-100mmHg，儿童100-120mmHg，年长儿100-150mmHg。吸引时间一般不超过10秒，新生儿不超过5秒，不要在同一部位吸引太长时间以免损伤气管粘膜。 （4）吸痰时先吸净气管内导管的痰液，再吸引口咽部、鼻腔的痰液。,（5）气管导管内吸痰管应先插入气管内导管的远端，由远端向近端吸引。 （6）插管深度：以气管插
14、管时标记的长度为准。 （7）吸痰过程中患儿出现低氧血症，应暂停吸痰，立即给予复苏囊加压给氧纠正缺氧，待患儿缺氧症状改善后继续吸痰。 （8）若患儿气道分泌物粘稠，可向气管导管内注入0.51毫升生理盐水稀释痰液后再吸引。 （9）最后进行肺部听诊，若双肺听不到痰鸣音则说明气道分泌物已清理干净。,1、保持病房清洁，防止交叉感染，病房内应尽量减少闲杂人员的活动，限制探访。 2、空气：采用紫外线消毒或电子灭菌灯照射12次/d，30min/次；或1:2000醋酸洗必太喷雾1次/d。有条件的单位采用层流病房或使用空气净化设备。 3、地面：先用清水洗净的拖把擦洗，然后用消毒液擦洗，2次/d。门窗、桌椅、台面等先
15、用清水抹布擦净，再用1:1000新洁尔灭液擦净。 4、采样检查应符合卫生学标准（空气细菌总数200cfu/cm3，物体表面涂物细菌总数5cfu/cm2 ，无致病菌检出）。,5、医护人员在处理病人前后应坚持洗手 6、严格掌握气管插管、气管切开及呼吸机治疗的适应证，机械通气患儿每3d做1次痰培养 7、气管内导管、吸痰管、吸氧管等需经严格消毒，呼吸机管道一般12d更换1次 8、各种呼吸治疗措施，必须严格执行无菌操作规程 9、合理使用抗生素，防治耐药菌株流行。,1、堵管 通常为不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或凝血块，常发生在气管插管顶端前12cm处。 堵管的表现：患儿有自主呼吸，可出现明显吸气性呼吸困难
16、和青紫，需加大FiO2才有所缓解；用气囊加压给氧时有时出现阻力；PIP往往升高；血气分析可发现PaCO2明显上升而PaO2降低 若疑有堵管，应及早拔出气管导管重插。,2、插管过深 原因：导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时导管移位 证实方法：两侧肺呼吸音或胸廓运动不等（右侧强于左侧），应高度怀疑插管过深。 处理：将导管适当拔出（一般为1.0cm），然后用复苏囊正压通气，以检查双侧肺的呼吸音是否对称。对称的呼吸音得以证实后，再重新将导管固定。,3、脱管 产生原因同插管过深，此外，插管太浅、导管下端离声门太近也可引起脱管，但不常见 临床表现：患儿突然出现青紫，肺部听不到气体压入肺内的声音；从气管导管内可吸出胃内容物；PIP降低；用复苏囊进行人工呼吸时，青紫不能缓解 处理：应立即将管拔出，重新插管。,4、自主呼吸与呼吸机对抗 原因：患儿自主呼吸很强，与呼吸器的频率不同步，可发生自主呼吸与呼吸机对抗（人-机对抗） 临床表现：患儿烦躁不安，PaO2波动很大，常发生低碳酸血症，并有发生肺气压伤危险。 处理方法： 提高呼吸器参数，使血气尽快恢复至正常范围。 静脉注射镇静剂如苯巴比妥钠、咪唑安定等。 如镇静剂无效，则改用肌松剂，尤其在PIP及RR较高者。常用本可松静脉注射，必要时23h重复使用。,
