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1、心 包 疾 病,山西中医学院 苏润泽,2,概述： 心包疾病可分为急性心包炎(伴有或不伴有心包积液)、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床以急性心包炎、慢性缩窄性心包炎为最常见。心包疾病约占心脏疾病住院患者的15-59。,3,第一节 急性心包炎,急性心包炎(acute pericarditis )是细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等多种因素引起的心包脏层和壁层的急性炎症。临床除原发疾病的表现外，以心前区疼痛、心包摩擦音、呼吸困难和一系列心电图改变为特点。结核是国内心包炎的首位病因，男性多于女性。,4,第一节 急性心包炎,渗出性心包炎中医病名“支饮”。金匮
2、要略记载“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”支饮是指水液在体内运化输布失常，停聚某些部位的一类病症。随着病情进展，出现厥脱证候时，则属“心厥”范畴。,5,病因病理,急性心包炎,一、西医病因病理 1病因 急性心包炎多为继发性的，部分病因不明。国内以结核性居多，其次为特发性、化脓性和风湿性。近年来，病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率上升。西方国家以急性非特异性心包炎居多。病因分类如下：感染：细菌、病毒、真菌、立克次体、螺旋体等。原因不明：急性非特异性心包炎。自身免疫：风湿热、SLE、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、心脏梗死后综合征及药物性如肼苯哒啸、普鲁卡因胺等。肿瘤：间皮瘤、肺癌、
3、多发性骨髓瘤等。内分泌、代谢疾病：尿毒症、痛风、黏液性水肿、糖尿病等。邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。物理因素：刨伤如穿迸伤、人工心脏起搏、放射线等。,6,病因病理,2病理 急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性两种。急性炎性反应时，心包的脏层和壁层上有纤维蛋白、白细胞和少许内皮细胞渗出。此时液体积聚较少，称为纤维蛋白性心包炎；以后如积液增加，则溶液多为浆液纤维蛋白性，积液多呈黄色而清，偶可混浊或呈血性，称为渗出性心包炎。溶液量可由100ml至2-3L不等。如溶液在短期内大量积聚、心包内压急剧上升，可引起心脏压塞。急性炎症反应可累及心外膜下心肌，如范围较广可称为心肌心包炎
4、。炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。心包积液一般在数周至数月内吸收；但也可产生脏层与壁层的粘连、增厚及狭窄，而逐渐发展成为慢性心包病变。正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压。心包少量积液不致引起心包内压力升高，不影响血流动力学。但心包大量积液时，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力明显上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降构成心脏压塞的临床表现，如急性循环衰竭、休克，或体循环淤血、奇脉等,急性心包炎,7,病因病理,急性心包炎,二、中医病因病机中医认为，支饮多因感染痨虫，或感受温热、湿热邪毒侵袭，郁而不解，入侵心包之络，或因肾衰水
5、毒上泛，损伤心包所致。1.正气虚弱2.感染痨虫 3.邪毒侵袭4.肾衰水毒上犯本病病位主要在心，涉及肺、脾、肝、肾等脏。病性本虚标实、体虚邪盛。心肺脾肾亏虚为本，风、热、湿、毒、瘀血、水饮、痰浊、气滞为标。急性心包炎病程短，多以邪实为主，且痰饮、瘀血、热毒、气滞交互为患。,8,临床表现,急性心包炎,一、纤维蛋白性心包炎 1症状 心前区疼痛为主要症状，性质和程度有差异。疼痛性质：可尖锐或呈压榨性，咳嗽、深呼吸、吞咽或变换体位时加重。疼痛可放射至颈部、左肩、左臂、左肩胛骨、上腹部等。 2体征 心包摩擦音为纤维蛋白性心包炎的典型体征，具有诊断意义。该音性质粗糙呈抓刮样，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4
6、肋间最为明显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更容易听到。心包摩擦音可持续数小时至数周；当积液增多时将心包的脏层与壁层分开，摩擦音多消失，但如有部分心包粘连则仍可闻及。,9,临床表现,急性心包炎,二、渗出性心包炎 1症状 呼吸困难是心包积液最突出的症状，与支气管、肺组织受压及肺淤血有关。严重者端坐呼吸、呼吸浅快、面色苍白或发绀。如心包积液压迫气管、食道可有干咳、声音嘶哑或吞咽困难。其他尚可有心前区或上腹部胀闷、乏力、烦躁不安等。 2体征 心尖搏动减弱或消失；脉搏快而弱小，可有奇脉；心浊音界向两侧扩大，并可随体位改变而变化，相对浊音界与绝对浊音界几乎一致；心音低而遥远，心率增快。大量心包
7、积液时，在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音，称心包积液征。 3心脏压塞 大量或急骤心包积液可发生心脏压塞。急性心脏压塞时，表现为急性循环衰竭：心动过速，收缩压降低，脉压减小，可出现奇脉，甚至发生休克。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环淤血：颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大、水肿及奇脉等。当外伤致心包大量积血或急性心肌梗死心室壁破裂时，可有beck三联征：血压突然下降或休克、颈静脉显著怒张、心音遥远等。,10,临床表现,急性心包炎,三、主要病因类型的临床表现 1.结核性心包炎 常伴有原发性结核病灶，有结核的全身反应如长期发热、咳嗽、疲乏、体重减轻等。有心包积液体
8、征，但心前区疼痛及心包摩擦音少见。心包积液多为中等至大量的浆液纤维蛋白性或血性渗液。 2.急性非特异性心包炎 男性、青壮年多见，病因不明。发病前数周常有上呼吸道感染史，起病多急骤；心前区疼痛较剧烈，呈刀割样；持续发热，为稽留热或弛张热；心包摩擦音明显且出现早。心包积液为少量至中量，草黄色或血性，很少发生严重心脏压塞。本病能自行痊愈，但可以多次反复发作。,11,临床表现,急性心包炎,3化脓性心包炎 常有原发病的感染病灶，致病菌多为葡萄球菌、革兰阴性杆菌和肺炎球菌等。临床表现有高热、明显的毒血症状，同时可有呼吸困难、颈静脉怒张或心脏压塞。心包炎的症状常被原发病掩盖而易被捕诊。心包积液为中等至大量，
9、为脓性。 4风湿性心包炎 发病前半月多有上呼吸道感染史，常伴有风湿热的其他临床表现，不规则的低热或中度发热，明显的心脏杂音，心脏扩大，心包摩擦音。心包溶液较少，多为草黄色液体。,12,临床表现,急性心包炎,5肿瘤性心包炎 转移性肿瘤较多见，如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病等；原发性肿瘤主要为间皮瘤，较少见。临床表现除原发病外可有心包摩擦音，但常无明显胸痛。心包渗液多呈血性，抽出后又迅速产生，找到肿瘤细胞可明确诊断。 6心肌损伤后综合征 指心脏手术、心肌梗死和心脏创伤等后出现的心包炎，可能由自身免疫反应引起。临床表现有发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增多、血沉加快等，可引起心脏压塞。症状
10、一般在心脏损伤后2周或数月出现，可反复发作。有自限性。,13,实验室及其他检查,急性心包炎,1.血液检查 血常规，血沉，心肌酶学检查。 2.心电图 心电图改变为心包炎症波及心包下的心肌所致。表现如下：ST 段抬高，除avR外的所有导联ST段呈弓背向下抬高，T波增高；一至数日后ST段回到基线，T波低平或倒置，持续数周至数月后T波逐步恢复正常；心包积液时QRS波群低电压，可有电交替；窦速及心律失常；无病理性Q波。 3.超声心动图 迅速确定诊断。液性暗区，可观察心包积液量变化。 4.x线 心包渗液大于250ml时，心影向两侧增大，心影随体位改变而移动。心脏搏动减弱或消失。 5.心包穿刺 用于心脏压塞
11、或未明原因的渗出性心包炎。心包穿刺抽取一定量的积液可解除心脏压塞症状；还可对抽取液进行生物学、生化、细胞检查，寻找病因；必要时可心包内注入治疗药物。 6.心包活检 心包积液持续时间较长，病因仍不明者可行心包活检。,14,诊 断,急性心包炎,在心前区闻及心包摩擦音，则心包炎诊断成立。在可能并发心包炎的疾病过程中，如出现胸痛、呼吸困难、心动过速和原因不明的体循环静脉淤血或心影扩大，应考虑善出性心包炎可能。临床表现有心前区疼痛、呼吸困难、心尖搏动减弱、心音低而遥远、颈静脉怒张、奇脉等；x线检查显示心脏正常轮廓消失、搏动减弱； 心电图示低电压、电交替、ST-T的改变等均有利于本病的诊断。对少量(50m
12、l)的心包积液，超声心动图即可发现，更有诊断价值。病因诊断需结合各种心包炎的临床类型特征、心包穿刺或活体组织检查综合判断。,15,鉴别诊断,急性心包炎,1.急性心肌梗死 胸痛、心电图ST段抬高，有时血清酶升高与急性心包炎相似。但急性心肌梗死发病年龄较大，常有冠心病心绞痛等病史；心包摩擦音出现于起病后3-4天；心电图有异常Q波、ST段弓背向上抬高及其演变；血清酶显著升高及酶谱变化等有助于鉴别。 2.尚需与急腹症、充血性心力衰竭、肺栓塞、纵隔气肿和夹层主动脉瘤等鉴别。,16,治 疗,急性心包炎,治疗思路以西医为主，中医为辅，非急性期可加强中医治疗。病因治疗，如结核性心包炎的抗结核治疗，化脓性心包炎
13、的抗感染治疗等。对症处理。如镇痛、抗感染、促进积液的吸收、心脏压塞的解除等。对于积液量不多的某些病因类型的心包炎，可考虑以中医为主治疗，清热解毒、涤痰逐饮、行气活血。对于大量心包积液或出现心脏压塞，以西医治疗为主，酌情心包穿刺放液或手术治疗，待病情缓解后再用中药调理以巩固疗效。,17,治 疗,急性心包炎,西医治疗 1.一般和对症治疗 休息 高营养饮食 吸氧。 对症处理。发热胸痛，必要时使用非甾体抗炎剂治疗，如阿司匹林、消炎痛等。明显胸痛时给予镇静剂，必要时可给予哌替啶或吗啡。 2.病因治疗 针对原发疾病治疗。如结核性心包炎患者应抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程，直至结核活动停止后一年；
14、同时给予糖皮质激素治疗，促进积液的吸收，防止转变为缩窄性心包炎。急性非特异性心包炎使用糖皮质激素能有效控制症状，秋水仙碱预防复发性心包炎有一定疗效。化脓性心包炎使用有效的抗生素。风湿性心包炎应积极进行抗风湿治疗。尿毒症性心包炎应作强力的透析治疗等。,18,治 疗,急性心包炎,3.心包穿刺放液 4.心包切开引流或心包切除术 结核性心包炎出现心脏压塞症状，穿刺放液效果不佳，应作心包切开引流；渗液继续产生或有心包缩窄的表现，应及时进行心包切除，防止发展为缩窄性心包炎。化脓性心包炎反复心包穿刺抽脓和心包内注射抗生素仍无效时，应尽早考虑心包切开引流。如引流发现心包增厚，应作广泛心包切除。急性非特异性心包
15、炎反复发作，以致长期病残者，应作心包切除。,19,治 疗中医辨证论治,急性心包炎,方药：银翘散加减。热毒盛者加黄芩、大青叶、板蓝根清热解毒；风热偏盛者加桑叶、三菊花疏风清热；湿邪重者加泽泻、薏苡仁利湿；痰热壅盛者加浙贝母、瓜蒌仁清热化痰。,证候： 发热恶寒，口渴咽干，烦躁汗出，咳嗽， 心悸气短，胸闷胸痛，舌质红， 苔薄黄， 脉浮数 或结代。,风热袭表 内舍心包,疏风 清热 宣肺 开胸,20,治 疗中医辨证论治,急性心包炎,方药：月华丸加减。低热者酌加知母、黄柏、银柴胡、地骨皮清虚热；痰中带血者加仙鹤草、侧柏叶、白及宁血止血。,证候： 午后发热， 两颧潮红， 五心烦热， 自汗或盗汗， 心悸气短，
16、 咳嗽， 痰中带血， 舌红少津， 脉细数 或促、结代。,痨虫疰心 阴虚内热,养阴清热补虚杀虫,21,治 疗中医辨证论治,急性心包炎,方药：仙方活命饮加减。 热毒盛者加黄芩、黄连、黄柏清热泻火解毒；热伤阴津口干烦热者，加牛地黄、玄参、麦冬养阴生津。,证候： 发热面赤， 咳嗽气急， 烦躁不安， 胸闷胸痛， 心悸， 舌红苔黄， 脉数有力。,热毒侵袭 壅结心包,清热解毒活血止痛,22,治 疗中医辨证论治,急性心包炎,方药：宜痹汤加味。关节疼痛明显者加桑枝、秦艽、香附通痹止痛；气滞血瘀者加桃仁、红花、丹参活血化瘀。,证候： 发热气急，口干口苦，烦闷不安，关节红肿热痛，心悸胸痛，小便黄赤，舌虹，苔黄浊或腻，脉滑数。,湿热漫淫 痹阻心脉,
