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1、血液净化与肾脏替代治疗,血液净化与肾脏替代治疗,利用净化装置通过体外循环清除体内代谢产物，异常血浆成分及蓄积在体内的药物及毒物，纠正内环境紊乱的技术，统称为血液净化或肾脏替代治疗,血液净化种类,根据血液净化方式不同：血液滤过、血液透析、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析根据血液净化的时间不同：间断血液净化和连续性肾脏替代治疗（CRRT）,血液净化用途,急性肾衰竭合并心血管功能不全 脑水肿 高分解代谢状态 严重的全身水肿 重症感染 ARDS 急性重症胰腺炎,CRRT,Continuous Renal Replacement Therapy：连续性肾脏替代治疗，以一种更符合机体生理特性的方式，
2、在几小时，甚至几天的时间里连续不断的清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定,弥散与对流,溶质传递基本方式，弥散及对流 弥散：弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。 对流：对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,弥散 对流 吸附,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围
3、,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子
4、,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换,CRRT 的基础分类,SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过 CVVH-连续静静脉血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析 CVVHD-连续静静脉血液透析 CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,CRRT 的分类比较,CAVH, CAVHD, CAVHDF (利用自身动静脉压差调节超滤率)CVVH, CVVHD, CVVHDF (更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者),用静脉静脉建立血管通路 用血泵驱动体外血液循环,持续性静静脉血液透析滤过(CV
5、VHDF),机制：对流、弥散 目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除 溶液：置换液,（一）血液滤过的基本原理及实施,模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流为基础的血液净化技术。血循环用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，在跨膜压驱使下，水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过透析膜，再通过输液装置，在滤器前或后，补充与细胞外液成分相似的电解质溶液以防容量缺失，达到血液净化目的,血液滤过适应症,1.高血容量性心功能不全、急性肺水肿； 2.严重酸碱及电解质紊乱： 3.药物中毒； 4.急慢性肾衰竭有以下情况时：低血压或血液透析时循环不稳定；血流动力学不稳定；全静脉营养；MODS
6、； 5.尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变； 6.肝性脑病、肝肾综合征 7.感染性休克 8.急性呼吸窘迫综合征 9.多器官功能衰竭,血液滤过并发症,1.导管相关并发症：穿刺部位出血、血肿；穿刺引起气胸、血气胸、；导管相关感染、导管异位； 2.滤过器及管道并发症 ：滤器内漏血，滤器与管道内血栓堵塞；管路破裂； 3.抗凝相关并发症：肝素用量过大引起全身多个部位出血；滤器内凝血；血小板降低 4.全身并发症：超滤液过多，置换液补充不足，低血压；酸碱平衡失调与电解质紊乱；长期滤过注意激素丢失引起内分泌系统紊乱；,CRRT与血液透析、腹膜透析的比较,置换液,血液滤过滤液中溶质的浓度几乎与血浆相等，当超
7、滤滤为10-20ml/分时，需补充与细胞外液相似液体，称为“置换液”； 置换液量=同期超滤液量补液量其他途径的液体丢失量（尿、引流、皮肤蒸发、呼吸）；,置换液配方,应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。 成分种类 成分浓度 pH值 渗透压,CRRT置换液配制原则,无致热原 电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方； HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。,碳酸氢
8、盐配方,根据电解质水平再做相应调整 糖尿病减少葡萄糖用量。 碳酸氢钠应在使用前加入，或单独使用，以避免与钙、镁形成沉淀,NS 2000mL GS(5%) 500mL 复方氯化钠 500mL NaHCO3(5%) 125mL MgSO4(25%) 2.4mL 葡萄糖酸钙(10%) 20mL KCl (10%) 8mL 胰岛素 8U,过滤器前和过滤器后稀释(post- pre-dilution) 前稀释,在过滤器前稀释 减少过滤器凝血 延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液,后稀释 不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加,连续性肾脏替代抗凝方法,
9、1.全身肝素抗凝：CRRT最常用抗凝方法,首剂20U/kg，维持量5至15U/kg，优点过量可用鱼精蛋白中和；出血发生率高，血小板减少； 2.局部肝素抗凝：滤器动脉端输入肝素，静脉端鱼精蛋白，保证滤器APTT130秒； 3.低分子肝素：抗Xa因子，首剂15至20U/kg，7.5至10U/kg。出血危险小，但无法用鱼精蛋白中和，监测手段复杂。 4.无肝素：含肝素5000U/L生理盐水冲洗滤器，血流量200至300ml/分，100至200NS/15至30分冲洗滤器。 5.前列腺素抗凝法：抑制血小板聚集，4至10ng/kg/分，监测ADP刺激性血小板实验；缺点停用后2小时仍有抗血小板活性，剂量依赖性
10、低血压发生率； 6.局部枸橼酸抗凝：钙离子结合剂，滤器动脉端输入枸橼酸，静脉端氯化钙中和，4%枸橼酸钠170ml/小时，监测APTT，代谢性碱中毒发生率高，需监测游离钙、血气。,肝素抗凝方法及注意事项,1.常规肝素抗凝：首剂1000至3000U或20U/kg，5至15U/kg维持，监测APTT/4h，APTT延长达到正常值2倍。 2.存在潜在出血抗凝：首剂15至25U/kg，10U/kg维持，APTT比正常值延长15秒； 3.出血倾向明显患者抗凝：首剂5至10U/kg，5-10U/kg维持，APTT达正常值； 4.凝血功能异常：血小板小于100*109/L，且APTT延长，可用前稀释法，不必应
11、用肝素。 常见并发症：出血发生率5至30%不等。肝素引起血小板减少。,抗凝监测,实验室监测：APTT、外周血小板计数、活化凝血时间 滤器凝血征象的判断：滤液尿素值/血尿素值0.7（正常1.0），表示滤液与血液溶质不完全平衡，提示滤器内凝血；最大超滤100ml/小时；滤器前压力过高，引起管道搏动。,液体平衡的管理,液体平衡的计算：每小时的液体平衡=同期入量-同期出量液体平衡=(置换液+静脉输液）-（超滤液+其他出量）,肾脏替代治疗充分性,1.透析前后的血浆尿素氮比值（R），R=透析后血尿素氮/透析前血尿素氮； 2.尿素下降比值（URR），URR=1-R； 3.尿素清除指数（KT/V）,K为尿素清
12、除率、T为透析时间、V是尿素的分布容积。KT/V=1.18*-In(R)； KT/V0.5)，患者并发症多，病死率高； KT/V=1.2-1.3,透析充分,肾脏替代治疗终止时间,尿量增加； 代谢紊乱纠正； 容量负荷过多改善； 尿素氮或血肌酐水平下降； 血流动力学稳定；,（二）血液透析基本原理及实施,以弥散原理为基础，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜分子做跨膜运动，达到动态平衡，血液中代谢产物，尿素、肌酐小分子物质弥散入透析液中，碳酸氢盐弥散入血液中，清除有害物质，补充所需物质。,血液透析VS血液滤过,血液透析指征,临床症状： 1.无尿2天或少尿3天； 2.每日体
13、重增加2.0kg以上； 3.浮肿、肺水肿、胸水； 4.恶心、呕吐；5.出血倾向；6.有神经、精神症状； 实验室指标： 1.血清肌酐8mg/dl; 2.血清尿素氮80mg/dl； 3.血清钾大于6.0mmo/L； 4.血清HCO315mmol/L；5.血清尿素氮每日上升30mg/dl，血清钾每日上升1.0mmol/L。,血液透相对禁忌症,1.休克及低血压； 2.严重出血倾向； 3.心功能不全及严重心律失常不能耐受体外循环； 4.恶性肿瘤晚期； 5.脑血管意外； 6.未控制的严重糖尿病； 7.精神失常、不合作患者,首次使用综合征,失衡综合征,透析中、后期结束不久发生与透析有关的以神经系统症状为主的
14、症候群； 恶心、呕吐、不安、头痛、惊厥、意识障碍、昏迷； 血中尿素氮比脑脊液中下降过快，产生渗透压差，水分进入脑细胞出现脑水肿。 1.血浆尿素氮不超过23.6mmol/L开始透析； 2.采用低效透析器，时间3小时，逐渐过渡； 3.提高透析液中钠浓度，静脉甘露醇及50%葡萄糖； 4.已经发生时，轻者缩短透析时间，给予高张溶液，镇静剂，重者立即停止透析，静滴甘露醇、地西泮；,（三）腹膜透析,定义：腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，使血液中的废物和毒素扩散到透析液中而排出体外的透析方法。原理：利用腹膜作为半透膜反复向腹腔灌入透析液，借助毛细血管内血浆和腹腔内透析液中溶质浓度和渗透梯度不同，通过弥散和渗透
15、原理，使机体中的代谢废物和潴留过多的水分随废旧透析液排出体外，同时由新鲜透析液补充必要的物质，达到清除体内毒素、脱水，纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。,腹膜透析适应症,大于65岁的老年人； 原有心血管疾病或心血管系统不稳定者； 糖尿病患者； 有明显出血倾向者； 反复血管造瘘失败患者； 儿童,腹膜透析禁忌症,绝对禁忌症：1）腹腔感染或肿瘤等所致腹腔广泛黏连或纤维化；2）腹壁广泛感染、严重烧伤或皮肤病； 相对禁忌症：1）腹部手术后3天内，腹腔留置引流管；2）腹腔局限性炎性病灶；3）腹腔内容严重减少；4）严重呼吸功能不全；5）精神病患者或不合作者；6）长期蛋白质及热量摄入不足者；7）疝气，腰间盘突
16、出,腹膜透析充分性标准,除小分子溶质的清除外，还应达到较大分子的清除； 达到足够的超滤，维持水电解质平衡； 纠正代谢性酸中毒； 控制钙、磷代谢的平衡及维持甲状旁腺素正常水平； 理想的营养标准及抗感染能力； 理想的血压、血脂控制及控制心血管疾病的发生； 改善贫血达理想水平；,腹膜透析并发症,插管合并症 腹膜炎； 营养缺失综合征； 水、电解质紊乱； 高血糖、高脂血症与肥胖； 肺部感染； 腹痛 腹胀； 其他：心动过缓、低血压、呼吸困难等迷走神经反射,（四）血液灌流,将患者血液从体内引出进行体外循环，利用灌流器清除外源性及内源性毒物、药物及代谢产物，达到净化血液目的。 适应症： 急性药物、毒物中毒，肝性脑病，感染性疾病，系统性红斑狼疮，甲状腺危象。,血液灌流器,HA130型：维持性血液透析相关并发症、各种原因导致的肾功能衰竭。 HA230型：推荐用于救治各种药物和毒物中毒。 HA280型：某些重症免疫相关的皮肤病、风湿类疾病以及一些儿科疾病。 HA330型：脓毒症、SIRS、MODS和急性胰腺炎。 HA330-型：急慢性肝功能衰竭、顽固性胆汁淤积综合征、肝性脑病、药物性肝炎、高胆红素血症等。,
