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1、等级医院评审中多重耐药菌的管理,主要内容,医院感染管理核心条款内容,4,细菌耐药监测与案例分析,新一轮医院评审标准的特色,通过监测指标，达到持续质量改进有成效,新一轮医院评审标准的特色,采取系统科学评价方法 真正体现以病人为中心 强调职能部门的监管作用 强调改进工作的过程痕迹 强调合作与协同的重要性 强调工作的持续改进,等级评审的内涵,等级评审的主题,医院评审方针,质量、安全、 服务（级） 管理（级） 绩效（级）,以评促建、以评促改、 评建并举、重在内涵,医院感染相关标准分布,评审中院感管理与持续改进要求, 第2章 医院服务 第3章 患者安全 第4章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全
2、管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进,涉及章节,评审中院感管理与持续改进要求,第4章 医疗质量安全管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进,涉及章节,院感检查内容涉及方面,组织管理及其职责、履职情况； 规章制度及落实； 相关知识的培训与考核； 监测：全面及目标性监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDROs的监控； 参与抗菌药物的管理
3、； 消毒与隔离工作； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。,评审条款用PDCA表述,多重耐药菌管理的核心条款,4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）,4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。（）,4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）,多重耐药菌 （Multidrug-Resistant Organism，MDRO）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌 。 其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。,MDR、XDR、PDR多重
4、耐药菌暂行标准定义国际专家建议,葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准,1.1 MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。 1.2 XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。 1.3 PDR对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。,定义葡萄球菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物,肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准,2.1 MDR对表2中11类抗菌药物中的3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感
5、。 2.2 XDR对表2中11类抗菌药物中的9类或9类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。 2.3 PDR对表2中所有代表性抗药物均不敏感。,定义肠球菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物,肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准,3.1 MDR对表3中16类抗菌药物中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。 3.2 XDR对表3中16类抗菌药物中的14类或14类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。 3.3 PDR对表3中所有代表性抗菌药物均不敏感。,定义肠杆菌科MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物,铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的定
6、义标准,4.1 MDR对表4中8类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。 4.2 XDR对表4中8类抗菌药物中的6类或6类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。 4.3 PDR对表4中所有代表性抗菌药物均不敏感。,定义铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物,不动杆菌属MDR、XDR、PDR的定义标准,5.1 MDR对表5中9类抗菌药物中的3类或3类以上(每类数据种或1种以上)抗菌药物不敏感。 5.2 XDR对表5中9类抗菌药物中的7类或7类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。 5.3 PDR对表5中所有代表性抗菌药物均不敏感。
7、,定义不动杆菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物,临床重要的耐药菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA) 多重耐药/泛耐药/全耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌（MDR/XDR/PDR-AB、PA),多重耐药菌管理的核心条款,3个多重耐药菌的核心条款,多重耐药菌管理核心条款的落实,【】 1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，
8、结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。,1、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）,】符合“”，并 1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。,【】符合“”，并 1多重耐药
9、菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。,多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施,有对多重耐药菌控制落实的有效措施,医院有操作性强的、可行的预防与控制措施,根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用,举例：临床对铜绿假单胞菌导致的感染，应暂停氨苄西林、头孢唑林、呋喃妥因、头孢替坦、头孢呋辛、氧氟沙星、复方新诺明的临床应用,临床检出的耐药率75%主要细菌,多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理,外科ICU多重耐药菌检查与感染趋势,多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物
10、使用合理,内科抗菌药物使用强度（DDD）对比,多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理,I类手术切口抗菌药物使用对比,多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理,2、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）,【】 1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告,【】符合“”，并 1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持
11、续改进措施。,【】符合“”，并 1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2至少每季度/年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告,2016年3季度多重耐药菌监测结果分析（第一版）.doc,有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚,多部门联席会议 -多重耐药菌督导存在的共性问题及原因分析,共性问题 1、多耐信息不能快捷通知临床科室 2、部分科室医生对多耐患者重视程度不够，
12、未及时开出隔离医嘱、书写病程记录及更换抗菌药物未说明理由 3、清洁工的相关知识培训尚未到位 4、一次性湿巾的使用还需推广 5、部分医护人员对相关预防与控制措施掌握不全尤其是医技科室人员。,各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。,原因分析 1、我院多耐患者较多含院内感染及社区感染患者，微生物室人员有限，尚不能做到每个患者均电话通知。 2、临床医生对多重耐药菌交叉感染的认识不够。 3、清洁工文化程度低，培训难度大。 4、护士长成本意识强，对使用一次性卫生湿巾尚未接受 5、质控院感科及科室感控小组对医务人员多重耐药菌相关知识的培训力度不够。,整改措施 1、召开质控院感科
13、、信息科、微生物主要负责人及相关人员协调会议，拟通过信息化手段进行告知 2、对个别医生进行多耐知识的一对一培训，对存在问题的医生病历及时下发整改通知书 3、对清洁工分层进行培训，首先由质控院感科进行清洁工院感知识的全员培训，其次要求后勤公司及科室护士长进行小范围培训 4、与科室护士长测算成本，其次加强宣传多耐患者使用一次性卫生湿巾的方便性 5、加强培训，质控院感科通过OA、飞信、下科室等进行培训，科室感控小组下载资料，组织科室培训,至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,2016第一季度细菌及药敏结果分析.doc,全院
14、及重点科室多重耐药菌检出变化及感染趋势.docx,42053 有预防多重耐药感染措施培训。（）,【】 对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。,【】符合“”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。,【】符合“”，并 除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。,对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。,对培训效果进行考核（如手卫生等措施）、考核成绩进行分析总结，对掌握不到位的相关知识再培训及考核，通过PDCA大小循环，达到培训效果持续改
15、进。,临床重要的多重耐药菌变化趋势图,A:对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。,BA“跟踪核实”准备12个PDCA循环案例,通过监测指标，达到持续质量改进有成效,PDCA循环,1、大环带小环。 2、阶梯式上升。 3、科学管理方法的综合应用。,PDCA循环及QCC案例分享,PDCA案例分析内科ICU患者多重耐药.docx,提高手卫生依从性：手卫圈QC.ppt,QCC-提高多重耐药菌防控措施执行率守脑圈.ppt,多重耐药菌管理质量评价及持续改进,直接指标。评价防控效果的直接指标包括减少MDRO感染病例数，降低MDRO感染现患率和发病率，减少因MDRO感染的病死率等。计算MDRO感染
16、病例数时可以只包括感染病例数，也可以同时或分别计算感染病例数和定植病例数，计算MDRO感染病死率时只包括MDRO感染为直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指标应下降。此外，还可以采用重要医院感染MDRO检出率，检出重要医院感染MDRO数量等指标。,质量评价指标与持续改进相关指标,多重耐药菌管理质量评价及持续改进,间接指标 评价MDRO感染防控效果的间接指标包括手卫生基本设施配置及手卫生依从性，环境清洁与消毒方法是否符合要求，接触隔离依从性，MDRO主动筛查依从性，抗菌药物临床应用监测指标，预防MDRO感染教育培训指标，MDRO感染目标监控等，这些指标均从不同角度反映MDRO 感染预防措施的落实情况，是反映MDRO感染防控效果的过程指标。,质量评价指标与持续改进相关指标,综合评价与持续改进。 直接指标与间接指标相结合的综合评价能较好地评价MDRO感染防控效果。 医疗机构开展对MDRO感染防控专项行动计划，并利用质量工具，如PDCA法等，检查MDRO感染防控措施的落实，进行效果评价和质量持续改进，不断提高防控措施的依从性、科学性和有效性。,
