《间质肾炎uti 8年制2010课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《间质肾炎uti 8年制2010课件（98页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,间质性肾炎 Interstitial Nephritis,北京大学第一医院 肾内科 苏 涛,2,主要内容,概论（概念、流行病学和常见病因） 急性间质性肾炎“药物过敏性急性间质性肾炎” 临床表现，诊断及鉴别诊断，治疗原则 TINU综合征（简介） 慢性间质性肾炎 镇痛药肾病，马兜铃酸肾病,3,什么是肾间质？,位于肾组织的肾小球、肾血管外、肾小管之间的空间。 包含有多种不同的细胞和细胞外基质。其内含有血管、淋巴管及神经纤维等。 在皮质部分布稀疏，主要集中在髓质部，在锥体乳头部最丰富。 皮质内间质：体积占57% 外髓外带间质：占34% 外髓内带间质：占10% 内髓间质：30%,4,5,6,定义,由
2、多种病因引起（病因诊断） 主要累及肾间质和肾小管（病理诊断） 无原发性肾小球和血管损害 根据起病急缓以及肾脏病理分为 急性间质性肾炎 慢性间质性肾炎 目前间质性肾炎又被改称为“肾小管间质肾病（tubulointerstitial diseases）或肾小管间质肾炎”（tubulointerstitial nephritis，TIN）,王海燕. 肾脏病学（第三版） Brenner and Rectors. THE KIDNEY 8th.,7,流行病学,间质性肾炎是导致急、慢性肾衰竭的常见病因 ATIN in ARF In the elderly (60 years): 18.6% In intr
3、insic renal diseases other than ATN: 7% CTIN in HD one of the identified causes for progressive CKD,Data from Beijing,8,Infection,Drug,Immune,Idiopathic,Tumor,TIN,常见病因,obstructive,Electrolytes,Endemicity,metabolic,Physical, chemical, a clinical & histological diagnosis,急性肾盂肾炎药物: -lactam, NSAIDs干燥综合征
4、,TINU综合征高尿酸血症，低钾肾病， 高钙肾病巴尔干肾病铅性肾病淋巴瘤、白血病,9,感染：直接侵害 免疫反应 部分病原微生物或其毒素可作为外源性抗原或半抗原， 多种病因均可通过细胞免疫为主的机制导致损伤，在部分情况下其发病也有体液免疫机制（抗TBM抗体或免疫复合物沉积）参与 肾间质浸润的单个核细胞主要是T淋巴细胞（50%），其余的主要为单核细胞（包括活化的巨噬细胞），而B细胞、浆细胞和NK细胞均较少见。因此，肾间质浸润CD4+/CD8+细胞比值通常1 中毒性损伤 细胞膜或亚细胞器损伤、氧化应激损伤 细胞内钙稳态失调、细胞功能和代谢损伤,发病机制,10,肾间质水肿致使肾小球囊受压； 肾小球滤液
5、通过损伤的肾小管反漏入间质，使肾小球滤过压降低； 肾小管损伤使钠和水重吸收减少，通过球管反馈作用增加使肾小球滤过率下降； 肾间质浸润的炎症细胞于局部产生血管收缩物质致肾组织缺血，致使肾小球滤过率下降。,肾小球功能下降的机制,11,急性间质性肾炎Acute Interstitial Nephritis，AIN,12,定义,由多种病因引起，发病多与超敏反应相关 临床起病急骤，常伴急性肾衰竭 病理表现为以肾间质水肿及明显的炎性细胞浸润为特点的急性病变 又称急性肾小管间质肾炎(acute tubulointersitial nephritis, ATIN),13,病因,占所有肾活检（renal bio
6、psy）的115%，占ARF的1020% 药物过敏性（Drugs hypersensitive），最常见 感染相关性（Infection associated） 自身免疫性（Immune）: 肾小管间质肾炎-眼色素膜炎（Tubulointerstitial-Uveitis Syndrome, TINU syndrome ）,14,药物过敏性急性间质性肾炎 Drug Hypersensitive AIN,15,导致AIN的常见药物,抗生素（antibiotics）-lactam、 SMZ、 Rifampicin、Vancomycin、Erythromycin, etc. 非甾体解热镇痛药（NSA
7、IDs） 利尿剂（diuretics：Thiazides、Furosemide） 其他：中药（herbs）, etc.,种类繁多，可以是单一药物或多种药物混合应用致病,16,临床表现,用药史（history of medication） 新的药物治疗或易发生过敏的药物治疗 在药物治疗过程中或之后发生肾脏损害 还需要更加关注新型致病药物出现 用药至发病约23周 过敏表现（allergic presentation） 皮疹（rash）：50% 发热（fever）：75% 嗜酸性粒细胞升高（Eosinophilia）：80% 其他: 关节痛, 淋巴结肿大,少尿性或非少尿性急性肾衰竭 消化道症状：恶心
8、、呕吐、腹痛 乏力、消瘦,17,18,实验室检查,尿检异常（abnormal urinalysis） 肾性糖尿（Renal glucouria） 无菌性白细胞尿（WBC or WBC casts in the urine with negative urine culture） 嗜酸性白细胞尿 （eosinophiluria）：少见 少中量蛋白尿（mild to moderate proteinuria） 1.5g/d 肾小管源性蛋白尿 血尿（hematuria ）：少见,19,肾功能损伤（Renal Function Injury） 肾小管及功能损伤（Renal tubular dysfun
9、ction） 肾性糖尿（可出现Fanconi 综合征） 尿酶升高，尿低分子蛋白升高 低渗尿（多尿，夜尿增多） 肾小管酸中毒 肾小球及功能损伤（Glomerular dysfunction） Scr、BUN升高，Ccr下降（尿量减少、少尿或无尿） 蛋白尿（NS+AIN：NSAIDs、氨苄青霉素、利福平、D-青霉胺，等）,20,病理表现,肾小管间质病变（Lesions locate in the interstitial compartment） 间质水肿（Edema） 间质炎症细胞浸润（Infiltration of inflammatory cells） 肾小管损伤（Tubules pushe
10、d away from each other） 肉芽肿形成（Granuloma formation） 肾小球、肾小血管无明显病变（With sparing of glomeruli and vascules）,21,22,23,24,诊断,近期用药史（怀疑诊断） 药物过敏表现（有助于诊断，阴性不能排除） 肾小管损伤，和或肾小球功能损伤 病理表现为肾小管间质炎症改变（病理确诊）,25,用药过程中或之后出现的尿检异常伴肾功能减退，无论伴或不伴过敏表现，均应考虑药物过敏性AIN的可能；血、尿嗜酸粒细胞增高，血IgE增高，肾小管功能障碍有助于临床诊断；,诊断中要主要的问题,26,鉴别诊断,ARF,肾活
11、检,病理检查是确诊AIN的“金指标”，但仅凭病理无法做出 药物过敏性AIN的诊断，需结合临床，高度提示为某一 药物引起，因此药物过敏性AIN为临床诊断，并且需动态追踪,27,治疗原则,病因治疗 激素和/或免疫抑制剂治疗 对症支持治疗,28,病因治疗,尽可能判断引起间质性肾炎的药物 单味药物 多味药物 用药时间(数天-数周) 停用一切可疑药物！,29,糖皮质激素治疗,多数人主张使用，使用指征 停用药物后肾功能恢复延迟 肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成 方法 口服，中等量30-40mg/d，好转即减量，共2-3月,30,细胞毒药物治疗,指征 激素2周无效 方法 口服 静脉,31,对症支持治疗,水、电
12、解质、酸碱平衡 营养 抗感染 透析,32,预后,病程数天到数周，个别数月，大多预后良好 肾小球功能恢复早于肾小管功能 影响预后的因素 年龄 是否及时停药 血肌酐水平以及肾衰竭持续的时间 间质细胞浸润程度（单核细胞） 间质纤维化程度(1-2周出现纤维化),病例1 病历摘要,张XX，女，49岁 1月余前无诱因出现纳差，3周前发热T 37.5 伴有咽痛，自服阿莫西林500mg tid X 6天后退热，但出现尿中泡沫增多，夜尿稍多，无皮疹。3天前门诊查发现尿SG1.030，蛋白100mg/dl，定量1.06g/d,尿糖100mg/dl，RBC 25/HP，WBC 510/HP; WBC 7200/mm
13、3, Eo 5.5%，Hb 75 g/L, Plt 250/mm3; 血肌酐185 mol/L，Glu 5.65 mmol/L, 收入院。 既往无过敏史，无反复尿感病史。否认“红眼”病史。无明显口干、眼干。 入院体检：T 36.4，Bp 140/80mmHg。未见皮疹。心肺腹部检查未见异常。双下肢不肿。,病例 化验检查,尿WBC 25/ HP（单核 70）, 未见嗜酸细胞 尿 NAG和 1微球蛋白显著增高 血生化：血肌酐最高316 mol/L，肝功能正常，乙肝5项(-), Alb40.5g/L, 血脂正常 Ccr 20.5ml/min, K 4.8 mmol/l，Cl- 106.4 mmol/
14、l 免疫指标：ANCA（-）；IgG, IgA, IgM均正常，血清蛋白电泳未见单株球蛋白带，C3正常，抗核抗体谱（）ESR 42 mm/1hr B超： 左肾10.35.14.5 cm，实质厚1.5cm右肾10.75.24.2 cm，实质厚1.5cm,病例 特点,中年女性，急性起病 发病时曾用b-内酰胺类抗生素 无皮疹、药物热，外周血嗜酸细胞增高 肾小球和肾小管功能不全，肾小管损害较重（糖尿、WBC尿） 中度贫血，双肾不小,ARF？ 药物过敏性AIN？,IF 全阴性；LM: 51G，2G性硬化，其余G无明显病变。肾间质弥漫水肿伴淋巴、单核、嗜酸性白细胞、中性粒细胞浸润，肾小管弥漫萎缩及消失，小
15、动脉无明显病变。 确诊AIN,病例：临床病理讨论,强的松40mg/d治疗，2周后血肌酐116mol/L,肾脏病理对确定治疗方案具有关键性作用,治疗后随访,强的松40mg/d治疗，2周后血肌酐116mol/L 5月后强的松减停 6月后出现“红眼”，伴畏光、流泪，眼科诊为“色素膜炎”，复查血肌酐95 mol/L,ARFAIN TINU综合征,38,特发性急性间质性肾炎 （Idiopathic ATIN ）,39,肾小管-间质性肾炎-眼色素膜炎综合征 （Tubulointerstitial Nephritis-Uveitis Syndrome, TINU综合征）,1、多见于女性；无感染、用药或系统性
16、疾病史； 2、发病机制：感染、免疫紊乱 3、70%病人有非特异症状：乏力、食欲减退、体重减轻等； 4、临床表现为典型AIN伴ARF，少有尿嗜酸性粒细胞。 5、可同时或先后出现复发性前眼色素膜炎； 6、全身表现不等： 发热、皮疹、肌炎； 贫血、血沉快，CRP（+），-球蛋白增高； 偶有抗TBM抗体（+），IC（+） 7、可伴发自身免疫性甲状腺病、骶关节炎、类风湿性关节炎、肉芽肿性肝炎及间质性肺炎等，提示其发病可能还有自身免疫机制参与。 8、一般预后良好。,40,临床诊断中需强调的内容,在用药或全身性感染过程中或之后出现的尿检异常伴肾功能减退，伴有/不伴有全身过敏表现，均应考虑AIN的可能性 血、
17、尿嗜酸性粒细胞增高、血清IgE增高、肾小管功能障碍等有助于临床诊断 确诊有赖于肾活检 确诊后应尽量作出病因诊断,41,Acute interstitial nephritis (AIN) is a common cause of acute renal failure. AIN should be considered in any patients with a rising serum creatinine but little or no evidence of glomerular or arterial disease, no prerenal factors. Renal tubular dysfunction including renal glycosuria, accompanied with /or without glomerular dysfunction, was the major clinical pattern. Drug is the main reason involved. Withdrawal of medication and steroids are the mainstay of therapy.,
