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1、高血压性脑出血,（HICH),概述,高血压性脑出血（HICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于5060岁的老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。,病因,高血压可促进动脉硬化和形成微型动脉瘤。血压升高时，小动脉的长期加压作用，使动脉内膜增厚，玻璃样变性，纤维化增生，以致形成小动脉硬化。这种小的脑实质内穿透动脉，在长期高血压的作用下，常有微型动脉瘤形成。主要分布于基底神经节和桥脑。微型动脉瘤壁较薄弱，当血压骤然上升时，动脉瘤易破裂产生脑出血。,由于长期高血压的
2、作用，使已经硬化的动脉血管内膜完整性破坏，促进了血浆中的脂质易通过破损处进入内膜，使动脉壁发生脂肪玻璃样变或纤维素样坏死，增加了血管壁的脆性，当情绪激动、劳累或用劲排便等原因，造成血压进一步增高，就易引起血管破裂，发生脑出血。,病理生理,局部脑损伤受压 神经功能障碍 细胞毒作用 早期 凝血级联反应 凝血酶产生 脑水肿 BBB破坏 晚期 血红素 RBC破坏 HB分解 神经毒作用 脑出血 血肿分解 铁离子炎性细胞侵润 WBC活化血肿周边区CBF 神经缺血性损伤 诱发细胞凋亡ICP CBF CPP 脑水肿占位效应 脑移位 脑疝 死亡MOF(心肺胃肠肾) 加重病情,HICH的部位,大脑基底节：占70%
3、，包括外囊和丘脑 桥脑出血：占10% 脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发 小脑出血 ：小于10 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血,临床表现,以50岁以上的高血压患者多见，男多于女， 可有脑出血或脑梗塞发作史。 多在清醒、活动时发病，可有情绪激动、 用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、 动作不便，讲话不清等症状。 通常突然起病，在几分钟至数小时达顶 峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、 抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此 与出血部位、出血量有关。,常见部位脑出血 临床表现, 基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲
4、。 脑叶 意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍。枕叶出血出现同侧眼区头痛，对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛，对侧轻瘫。 脑室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高。 桥脑 开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。 小脑 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。,基底节区脑出血,顶叶脑出血破入脑室,脑室出血,脑干出血,小脑出
5、血,HICH后意识状态的分级,影像学表现,CT表现：新鲜血肿呈均匀一致高密度区，CT值5080hu；周围水肿呈低密度环；46周血肿变为等密度，由周边向中心发展。 MRI表现： 急性早期（24小时内）：T1WI血肿以等信号为主，可略低或略高信号，T2WI呈等或略高信号，周围无明显水肿带。 急性期（13天）：T1WI仍为等信号，T2WI略高信号，周围有水肿带。 亚急性期（3天3周）：T1WI与T2WI均为高信号，周围伴有水肿。 慢性期（3周以上）：T1WI与T2WI血肿均为高信号，血肿周围含铁血黄素低信号环明显。,诊断,50岁以上高血压患者，突发意识障碍、颅 内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状，
6、进展 迅速，眼底检查视乳头水肿，视网膜出血。CT检查：脑出血部位出现高密度影。脑脊液检查：血性脑脊液，压力增高。 昏迷或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。MRI DSA适于排除非高血压脑出血。血尿常规、血糖、血尿素氮为常规检查。,鉴别诊断, 脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多 无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出 血与脑梗塞相似，重症脑梗塞又可出现明显颅压 增高甚至脑疝，CT在低密度中有高密度影。 高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍， 无明确神经系统局灶体征，以血压增高和眼底变 化为主要表现，脑脊液清晰，压力增高。,治疗方法,回顾,1903年Harvery Cushing指
7、出：脑出血后继发脑水肿较出血本身的损害还重，并提出了手术治疗的指征和可行性。1932年Bagley认为手术效果和出血的部位密切相关，深部者预后不佳。1933年Penfield报道了2例成功的手术。1961年Mckissock对180例高血压脑出血患者进行了前瞻性的研究，指出保守疗法也可取得一定疗效。1965年Caurico报道了102例手术病例，强调术前神智障碍程度、血压水平及病情进展快慢和预后密切相关。目前，对两种治疗方法仍有争议：主要集中在疗效的对比、死亡率是否会降低、神经功能恢复的可能性及其程度的比较。,意识状态的分级与治疗方法,内科治疗,（1）一般治疗： 安静卧床，床头抬高，保持呼吸道
8、通畅，定时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。 对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。 头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。,内科治疗,（2）调整血压：脑出血患者血压升高，是为保证脑组织供血的代偿性反应，血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物，尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高，收缩压在200mmHg(266kpa)以上时，可适当用速尿等温和降压药。血 压 维 持 在 20.021.3/12.013.3kpa左右为宜(150160/90100mgHg)。,内科治疗,（3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿
9、，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物： 脱水剂：20%甘露醇125250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每六-八小时一次，7-15天为一疗程。甘油果糖一般250一500ml次、12次d。每500m1需 滴 注23h，250ml滴注1-1.5h。 利尿剂：速尿4060mg溶于50%葡萄糖液2040ml静注。,内科治疗,（4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。（5）冬眠低温疗法：体表降温，有利于降低脑的新陈代谢，减少脑组织耗氧量，防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。（6）巴比妥治疗：大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧
10、耗及增加脑对缺氧的耐受力，降低颅内压。初次剂量为35mg/kg静脉滴注，给药期 中应作血内药物浓度测定。有效血浓度为2535mg/L。发现颅内压有回升时应即增补剂量，可按23mg/kg 计算。,内科治疗,（7）激素治疗：地塞米松510mg静脉或肌肉注射，日23次；氢化可的松 100mg静脉注射，日12次；强地松51 0 m g口服，日13次，有助于消除脑水肿，缓解颅内压增高（8）神经营养药物的应用这类药物有：三磷酸腺苷（ATP）、磷酸 胞 苷（CTP）、细 胞 色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱、多肽类脑蛋白水解物等。可按病情选用或合并应用。应用2周。,内科治疗,（9）防治并发症。包括早期使用
11、抗生素防治肺炎和尿路感染。抗感染药物的应用需选择高效广谱抗感染药物，如头孢他啶，先锋必素等，有微生物培养药敏结果，根据药物敏感实验结果选择抗感染药物。护胃，预防消化道出血：使用下列一种：西米替丁02g，静脉 注射，每68小时1次。雷尼替丁50mg，静脉注射，每日2次。奥美拉唑40mg，经脉点滴，每日2次。,手术适应症,1 出血部位 浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效多不满意。2 出血量 通常大脑半球出血大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术适应症。3 病情演变 出血后病情进展迅猛，短时间即陷入昏迷，多不考虑手术。4 意识障碍 神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，
12、以及来院时中度意识障碍者，应积极进行手术治疗。5 其它 年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高大于200180mmHg、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，多不适于手术。此外，手术前还应该征得家属同意，理解手术效果。,手术时机,目前有以下三种意见：一、是超早期手术，主张在出血24小时以内进行。二、是早期手术，在出血15天内进行。三、是根据病情、出血部位以及辅助检查，全面考虑，灵活决定。目前，多主张超早期手术，其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能挽救生命，也能够使神经功能得到较好的恢复，减少后遗症状。,手术方式,一、开颅手
13、术治疗高血压性脑出血 1. 皮骨瓣成形开颅血肿清除术2. 微小骨窗或“锁孔”手术二微侵袭手术治疗高血压性脑出血1. 立体定向脑内血肿引流术2. 神经导航辅助微创手术治疗3. 神经内窥镜治疗颅内血肿4. 脑室穿刺外引流,1开颅血肿清除术,开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。此外，早期血肿清除还可以结合重组活性因子的止血治疗，以防止再出血。但是，开颅手术具有侵袭性，患者需面临手术创伤及麻醉的风险。,2 微侵袭手术治疗方式,立体定向脑内血肿引流术：
14、 可取得较为理想的疗效，施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约75 % ，术后经引流管注人l 万-3 万U 尿激酶以溶解血块。当患者血肿量在15-40ml，病情分级中型以下伴神经功能障碍患者疗效最佳。此外，手术时机选择，应考虑到再出血的可能性，尽可能地选择在病情稳定、血压平稳的亚急性期。立体定向下的血肿引流术具有损伤小、手术时间短、恢复较快的优点，适合于位置较深和体积较小的血肿，但该方法减压效果差，有诱发局部再次出血的可能。,预防再出血需要注意以下四点： ( l ）穿刺动作要轻柔，选择靶点要在血肿最大层面中央； ( 2 ）首次抽吸量控制在计算量的50 -70 % ，避免一次抽空，负压
15、吸力不能过高；( 3 ) 运用CT 复查动态观察脑内残留血量，合理使用尿激酶的剂量；( 4 ）术中、术后控制血压,2 微侵袭手术治疗方式,神经导航辅助微创手术：神经导航技术不需要安置头架，减少手术时间，避免患者在安装立体定向头架后，定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。此外，神经导航技术将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减轻医源性损伤。因此，可以明显改善患者的预后。,2 微侵袭手术治疗方式,神经内窥镜治疗颅内血肿：在CT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔或小骨窗（锁孔手术）置人神经内窥镜至血肿内，直视下反复抽吸、清除大部分血肿。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血,避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤,从而使神经功能恢复得更好、更快。,
