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留守儿童基本情况登记表姓名性别出生年月班级填报时间2015.9姓名外出时间、外出地点联系电话/手机父亲父母外出 情况母亲姓名与学生的关系详细地址联系电话/手机实际监护人 情况关注的主要 问题结对帮扶人姓名单位（职业）教师电话/ 手机结对时间注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少 年。留守儿童基本情况汇总表学校： 填报时间： 父母外出情况序 号姓名班 级父亲外出地母亲外出地实际监护人姓名、地址、 电话监护形式关注的 主要问 题结对人姓名 （职业）变动情况注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。
