《血流动力学和氧代谢动力学监测--血流幻灯课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血流动力学和氧代谢动力学监测--血流幻灯课件（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、血流动力学和氧代谢动力学监测 Hemodynamic and Oxygen Kinetic Monitoring,肺动脉导管（Pulmonary Artery Catheter, PAC）的应用,一、基础知识和技能（Cognitive Skills）,血流动力学监测的指征（Indications） 了解颈部的解剖知识（Anatomy） 解读波形演变过程（Waveform） 进行血流动力学计算（Calculation） 确认伪差及其意义（Artifacts） 水电平衡的知识 (Water and electrolyte ) 血管活性药物的作用(Drugs) 血流动力学监测的并发症(Complic
2、ations) 复杂病理生理监测状态(Critically ill) 血气、肺通气和代谢的知识(Oxygenation) 判断病人检查结果的能力(Analysis),二、肺动脉导管应用的中心目的,左/右心室的功能。 监测血流和氧代动力学变化。 指导药物和非药物治疗。 提供预后方面的信息。,三、经典适应症,1.心血管疾病 2.围手术期 3.创 伤 4.脓毒症和脓毒性休克 5.与SIRS相关的器官功能不全 6.急性呼吸衰竭和机械通气 7.危重儿科病人,1.心血管疾病,急性心肌梗死（AMI）出现：低血压或休克决定是否需要容量扩张/正性肌力药/主动脉内气囊反搏？机械并发症并发左心衰右室梗死合并低血压与
3、心源性休克鉴别持续并难以解释的心动过速是低血容量/心室功能不全/应急诱导？,1.心血管疾病,顽固性充血性心衰（refractory congestive heart failure）对严重的或进行性心衰可能有益；在非药物治疗前(IABP、LVAD)行最大化药物治疗的评价。 肺动脉高压(pulmonary hypertension)鉴别诊断（原发或继发）指导血管扩张剂治疗 PAC不应该延误需要肺血管造影和溶栓的肺梗塞病人 休克或血流动力学不稳定（hemodynamic instability）液体复苏和血管活性药无反应的休克病人可能有益,2.围手术期,PAC对以下高危外科病人可能有益心血管手术如
4、CABG、主动脉手术 左室功能不全（LVEF40%，LVEDP20mmHg）先兆子痫出现液体复苏无效的少尿 肺水肿顽固性高血压,3.创 伤,病人的心血管状态不明确 无创监测不适当或误导治疗 评价复苏的反应性 多发伤：以下情况PAC能降低继发性损伤含闭合性颅脑伤或含急性脊髓损伤的多发伤严重创伤并发 进行性少尿/ARDS/心肌损伤/充血性心衰/严重热损伤,4.脓毒症和脓毒性休克,以下情况PAC可能有益：下列干预无反应者液体复苏小剂量正性肌力药血管活性药治疗出现氧耗的病理性氧供依赖性同一病人不同时间可以发现；出现这种现象时增加氧输送可能是合理的。,5.与SIRS相关的器官功能不全,超正常氧输送(su
5、pranormal DO2) 可能是合理的单独测量氧消耗并控制影响因素机械通气镇静和麻醉营养,6.急性呼吸衰竭和机械通气,与急慢性心功能不全相关的呼衰如心源性和非心源性肺水肿的鉴别 正压通气可能改变心血管状态如最佳PEEP水平的选择 大量液体转移时测PAWP 毛细血管通透性增加(Sepsis,MODS)持续血滤时可能发生的大量液体转移 经2448小时适当的病因治疗肺功能仍无改善的ARDS如肺内分流(Qs/Qt)的测量,7.危重儿科病人,肺动脉高压 顽固性休克 对液体复苏无反应小到中等剂量的血管活性药无反应 严重呼吸衰竭需高气压通气 多器官功能不全,四、并发症及其防治,（一）插入过程(venou
6、s cannulation)图1,动脉破裂：出血，血肿； 气胸、水胸、乳糜胸； 神经损伤：霍纳氏综合症； 气栓：怀疑左右循环相通时，膨胀媒介宜选用二氧化碳; 导管栓塞。,（二）进退当中(during passage),心律失常 必须准备除颤、临时起博和心肺复苏过右房时膨胀气囊推进导管;出现心律失常快速退出导管 打结/打圈 易患因素：低血流状态/ 扩张的右心室/多次尝试进退导管 预防措施：出现RV到PA波形之间所用导管长不超过15cm 肺动脉穿孔或破例： 明显不到推荐的膨胀气量就出现嵌顿波形，宜适当退出导管； 不用液体膨胀气囊，否则气囊可压缩性差会增加气囊对血管的侧向压力；导管锲嵌时，禁忌冲洗导
7、管。 怀疑血凝块堵塞导管时，宜先回抽，不应高压冲洗导管腔； 心内膜损伤：瓣环，腱索，乳头肌 气囊膨胀时禁忌退导管。,（三）在位维持(in place),静脉血栓：在无禁忌情况下，可适当使用抗凝剂。 肺梗塞：PAC尖端向远漂移，长时间膨胀气囊时易发；疑有肺栓塞时，可观察PADP-PAWP的关系变化。 气囊破裂或脱离：不要超过推荐的膨胀气量（1.5ml）。 导管相关性感染 ：缩短留置时间；减少重复操作如抽血、测心排量；无菌操作和护理。,图 -2：SWANGANZ导管留置过程的波形演变及计算公式。,五、用品及监测方法,有创血流动力学监测漂浮导管法 普通型导管； 改进型Swan-Ganz导管。无创血流
8、动力学 监测生物电阻抗血流图； 食道多谱勒超声方法。,六、主要监测指标,七、血流动力学参数的监测及其影响因素,（一）合适PAC位置的判断标准 PA波形随气囊膨胀而变化PAWPPADPvPA),图 -3：导管尖端的位置与肺泡血管压力的关系对肺动脉锲压的影响,肺动脉嵌顿时PAWP与LVEDP的近似关系,八、血流动力学监测的临床应用,了解心血管的状况 帮助临床鉴别诊断 指导临床药物治疗 评价肺的换气功能 氧代动力学的基础,（一）临床常见心血管状况,（二）帮助临床鉴别诊断,心源性与非心源性肺水肿的鉴别PAWP 2.4kPa（18mmHg）时心源性可能性大;PAWP 3.3 kPa（25mmHg）时则心
9、源性肺水肿可以肯定; PAWP 15%， Qs/Qt与 VQI相关性好。,不准确的 SpO2 的读数可能发生在,黄疸 心输出量染料 碳氧血红蛋白水平升高 甲床光泽 异常血红蛋白血症,直接强光照射 皮肤色素沉着 灌注受损 低 SaO2 心动过缓,低SpO2的原因,全身氧合障碍包括乏氧性缺氧，严重贫血，低血压或休克，组织中毒等； 局部循环障碍包括局部压迫，动脉狭窄或栓塞，手指皮肤角化过度或增生，甲癣等； 干预因素包括吸痰，血管活性药的作用，呼吸参数设置不当等。,九、氧代动力学监测,【适应症】各种类型的休克 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 多发伤 急性心肌梗塞 严重感染,严重的急性中毒 心跳呼吸骤停
10、行心肺脑复苏 多器官功能不全综合征(MODS) 心血管等大手术后的监护 危重病人的营养监测,【监测方法】,计算法(Calculated,c法)-血流动力学监测结合血气分析 氧输送(Oxygen delivery, DO2)D02 = CICaO210 (ml.min-1.m-2) 其中 CaO2 = 1.39HbSaO2+0.0031PaO2正常值:520-720ml.min-1.m-2(23.2-32.1mmol.min-1.m-2)氧消耗(Oxygen consumption, VO2)反向Fick法 VO2 = CI(CaO2-CvO2)10 (ml.min-1.m-2) 其中 CvO2
11、 = 1.39HbSvO2+0.0031PvO2正常值:100-180ml.min-1.m-2(4.5-8.0mmol.min-1.m-2)氧摄取率(Oxygen extraction ratio, ERO2)ERO2 = VO2/D02 = (CaO2-CvO2)/CaO2 正常值:22-30,【监测方法】,测量法(Measured,M法)-代谢监测(Deltatrac/Datex) 计算公式:1-FEO2-FECO2 VO2m=VE（ ） （ FIO2-FEO2 ） 1-FIO2-FICO2 其中:VE-呼出气体容积；FIO2和 FEO2 - 分别为吸入和呼出气氧浓度；FICO2和 FEC
12、O2 - 分别为吸入和呼出气二氧化碳浓度。正常值:理论上较反向Fick法（不包括肺的氧耗量,淋巴流的氧耗量等） 高出约为0.9-2.2mmolmin-1(20-49mlmin-1)。,【 临床应用 1 】,营养监测EE=1440（13.941V02）（1.11VCO2） 其中: EE-代表能量消耗，1440-代表24小时的分钟数， VCO2-代表机体每分钟的二氧化碳产生量。,【 临床应用 2 】,休克新的分类（循环性休克）低血容量性（Hypovo1emic） 心源性（Cardiogenic） 阻塞性（0bstructive） ：特点低动力学综合症肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism） 压迫性（Compressive） 主动脉瘤（Aortic Aneurysm） 分布性（Distributive） ：特点高动力学综合症例子：感染性怵克，脊髓性休克机理：分布不当（Maldistribution）低灌注不能最大限度摄氧,
