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1、临床毕业生执业助理医师培训,什么是助理医师考试？,12年的助理医师分数线,12年的助理医师分数线曲线图,考试流程,考试形式之技能考试,考试形式之技能考试,考试形式之综合笔试,考试形式之综合笔试,实践技能考试方案表,2011年技能考试变化,2011年技能考试变化,病史采集,统一问诊技巧（2分） 每道题目时间都是7分钟 （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分）,病史采集,简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现
2、病史及相关的内容 诊断：急性上呼吸道感染 （总分：15分）,一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分） 鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分） 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 药物过敏史（1.5分） 2. 与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分）,问诊：医师通过对患者或人员的系统询问而获取病史资料的过程，
3、又称为病史采集。 * 问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。有些疾病常常通过问诊就能对某些患者提出准确诊断，特别在某些疾病，或是疾病的早期。 * 采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的重要时机。,问诊概念及重要性,1、 一般项目 2、 主诉3、 现病史4、 既往史5、 个人史,7、 婚姻史 8、 生育史,6、 月经史,9、 家族史,问诊的内容,考试内容： 现病史 相关病史,病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。1、 起病情况2、主要症状的特点3、病情的发展与演变4、伴随症状 5、诊治经过6、一般情况,现 病 史,相关病史
4、,药物过敏史 与该现患疾病有关的其他病史如： 既往史个人史家族史 女性： 月经史婚育史,1、条理性强，抓住重点 2、紧密围绕病情询问 3、运用思维和判断 4、语言通俗，避免暗示性提问和逼问 5、注意病史采集过程中的态度,问诊技巧,4、避免重复提问。 5、避免使用有特定意义的医学术语，有时医生应对医学术语作必要的解释。 6、注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。,发热,简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：上呼吸道感染，高热惊厥 （总分：15分）,一、问诊内容（13分） （一
5、）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分） 惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10-15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（-2次）（2.5分） 发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（2.5分） 生长发育、喂养状况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况（2分）,发热 指机体在致热原作用下或各种原
6、因引起的体温调节中枢功能障碍时，产热超过散热，体温超过正常范围。 人体正常体温(腋温） 36.0-37.0 日波动范围不超过1 变异 :运动 进餐 老人 妇女,发热概述,一 病因 分类（一）病因（二）发病机制,非感染性,1.感染性发热 微生物感染占发热病因的大多数 2.非感染性 （1）无菌坏死物质的的吸收 （2）变态反应性疾病 （3）体温调节中枢功能障碍 （4）内分泌代谢障碍性疾病 （5）皮肤散热障碍 （6）功能性发热,二 临床特点 1.发热程度（以腋温为标准）,高热 39.1 -41 超高热 41 以上,2.发热分期 （1）体温上升期（2）高热持续期 1 7-10 次/分（3）体温下降期,3
7、 热型（1）稽留热（2）弛张热（3）波状热（4）间歇热（5）回归热（6）不规则热,稽留热 体温维持在3940以上;24小时体温波动范围1;持续数天至数周.常见于大叶性肺炎、伤寒等的高热期,弛张热 体温常在39或以上；24小时内波动范围超过2 ；都在正常水平以上见于败血症、重症肺结核、风湿热 、感染性心内膜炎,间歇热 体温骤升至39以上持续数骤降至正常水平持续数小时至数天高热期与无热期反复交替 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,波状热 体温缓升达39或以上；数天后又逐渐下降至正常；持续数天后又开始发热；如此反复多次；常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤,回归热 体温骤升至39或以上；持续数天；骤降至正常水平；高
8、热期与无热期规律性交替，见于回归热、霍奇金病,不规则热 发热无任何规律 可见于结核病、支气管肺炎、风湿热、渗出性胸膜炎、癌性发热等,（1）寒战 （2）结膜充血 （3）皮疹 （4）皮黏膜出血 （5）淋巴结肿大 （6）伴肝脾肿大,4 伴随症状,5 问诊要点提示 既往史 个人史 月经婚育史家族史,惊厥 是痫性发作的常见形式，以强直或阵挛等骨骼肌等运动性为主要表现，常伴意识障碍发作。 痫性发作：可以在小儿许多急性疾病过程中出现，随原发病出现，又随原发病结束而结束 癫痫：具有慢性反复发作性 惊厥两种形式：癫痫性发作 发热惊厥,惊厥,惊厥主要病因及分类,临床特点,2. 全面(泛化)性发作 （1）失神发作：
9、又称为小发作，短暂意识丧失、停止当前活动,呼之不应，两眼瞪视不动。 （2）强直-阵挛发作 ：也成为大发作，是最常见类型之一，以意识障碍和全身对称性抽搐为特征。（3）单纯失神小发作3.不能分类的痫性发作,临床特点, 单纯性FS发作（即典型FS）首次发病在6月3岁；抽搐时间短，小于10分钟，多数小于5分钟；全身性发作（强直-阵挛）；24小时内仅12次发作；40%患儿有复发，但在56岁前停止。,热性惊厥, 复杂性FS（非典型FS）多数专家认定FS转成癫痫的危险因素 抽搐时间15分钟局限性发作24小时内3次的丛集式发作频繁的复发，5次（？尚存有争论）,热性惊厥,病史：年龄： 新生儿期：颅脑损伤、颅内畸
10、形、颅内感染、代谢紊乱 16月：颅内感染、低钙 6月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫发作、颅脑外伤,惊厥的诊断,季节： 夏秋季节: 中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等 冬春季节: 流脑、肺炎、中毒性脑病、VitD 缺乏性低钙惊厥等,惊厥的诊断,惊厥的诊断,是否伴发热： 无热者大多非感染性，但3月幼婴、新生儿、以及休克者例外。 发热者大多为感染性，但惊厥持续状态可致体温升高。惊厥严重程度：顽固、反复、持续状态提示颅内病变。,简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：肺脓肿 （总分：15
11、分）,一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 体温多少，是否持续发热，有无寒战（1分） 咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分） 痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（2分） 发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分） 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2分）,咳嗽
12、 指来自呼吸道粘膜、胸膜及其他部位的刺激传至咳嗽中枢，即引起咳嗽。1 保护性反射动作2 病理现象,咳嗽与咳痰,咳痰 是借助咳嗽将呼吸道分泌物排出的现象。病理现象炎症,呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 其他,呼吸系统疾病,病 因,发生机制,咳嗽动作全过程,咳嗽的性质 咳嗽发作的时间与规律 咳嗽的音色 痰的性质和量,临床表现,1咳嗽的性质 上呼吸道感染干性咳 下呼吸道感染的早期胸膜炎（与支气管不通）湿性咳 下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺）,2咳嗽发作的时间与节律急性咳嗽慢性咳嗽发作性咳嗽变动体位引起咳嗽夜间咳嗽,3咳嗽的音色 金属音调：气管受压 声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变 犬吠样咳嗽：
13、会厌、喉部疾患、气管受压 （阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声） 低微或无力：极度衰竭、声带麻痹,4痰的性质和量 痰的性质 粘液性 浆液性 脓性粘液脓性 血性分层现象 上层：泡沫中层：浆液或浆液脓性下层：坏死组织 颜色 黄脓痰 草绿色粉红色泡沫痰 铁锈色 气味 恶臭,发热 胸痛 咯血 呼吸困难 哮鸣音 杵状指(趾),伴随症状,发病年龄，咳嗽时间长短和节律等咳嗽程度、音色与影响因素等。咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等 伴随症状 既往病史、过敏史、吸烟史 检查结果 相关药物,问诊要点,简要病史：女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周 要求：你作为住院医师，按照标准住
14、院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：支气管扩张（右中下叶病变） 总分：15分,一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） 咯血的特征、量、次数、颜色（2分） 诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。（2分） 脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分） 是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2分） 2. 诊疗经过（2分） 抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分） 影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5分）
15、既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 结核史、哮喘史、心脏病史（2分）,一.概念 指呼吸道与肺组织出血伴咳嗽经口排出。出血多来自支气管动脉，血色一般呈鲜红色。,咯血,1支气管疾病2肺部疾病 3心血管疾病4其他,病 因,1.咯血与呕血的鉴别2.咯血量3.咯血时间4.年龄与生活习惯5.伴随症状,临床特点,咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张、 消化性渍病、肝硬化、肺癌、心脏病等 急性胃粘膜病变等 出血前症状 喉部痒、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 暗红、咖啡样、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 出血后症状 血痰 黑便 ，可为柏油样,
