《2017胸腔积液ppt课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2017胸腔积液ppt课件(40页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、胸 腔 积 液,正常人胸腔内有315ml液体,每24小时有5001000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,即产生胸腔积液(pleural effusion,简称胸水),胸水循环机制 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零,故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。,胸水循环机制新认识:主要由壁层间皮细胞淋巴微孔重吸收,病因和发病机制 一、胸膜毛细血管内静水压增高:漏出液 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 二、胸膜通透性增加:渗出液 如胸膜炎症、结缔组织病、 胸膜肿瘤 三、胸
2、膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗,临床表现 年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。 结核性胸膜炎常伴有发热。 年轻病人胸膜炎以结核性为常见。 中年以上患者警惕恶性肿瘤(一般无发热,胸部隐痛,伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状)。 有心力衰竭者要考虑漏出液,有心功能不全的表现。 炎性积液为渗出性,多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎,也可为脓胸。 积液量少于0.3L时症状多不
3、明显;若超过0.5L,患者渐感胸闷。,体征 少量积液无明显体征 胸膜摩擦感,闻及胸膜摩擦音 中至大量胸腔积液 肺外疾病,实验室和特殊检查 一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 (一)外观 漏出液透明清亮,静置不凝固,比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。 血性胸水:肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水:乳糜胸 巧克力色胸水:阿米巴肝脓肿 黑色胸水:曲霉感染 黄绿色胸水:类风湿性关节炎,二、细胞 漏出液细胞数常少于100106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500106/L。脓胸时白细胞多达10000106/L 以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞,反复多次
4、检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%,结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多:急性炎症 淋巴细胞为主:结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞:寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100109/L:创伤、肿瘤、肺栓塞,三、pH 结核性胸液pH常7.30;pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH7.30。 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养,有助于病原诊断。,五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高,胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时,胸液比重约为1.018。漏出液蛋白含量较低( 4.52mmol/L)呈乳状混浊,苏丹染成红色,但胆固醇含量不高,可见于胸导管破裂
5、时。,七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近,漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常;而结核、恶性、类风湿关节炎、SLE及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可3.3mmol/L。,八、酶 胸液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高,大于200IU/L,且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6时,提示为渗出液。LDH500IU/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时,因细胞免疫受刺激,淋巴细胞明显增多,故胸液中ADA可高于100IU/L(一般不超过45IU/L)。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。,九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时,T淋巴
6、细胞增高,尤以结核性胸膜炎为显著且以T4(CD4+)为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低,且免疫复合物的含量增高。 十、肿瘤标志物 若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1,常提示为恶性胸水,其敏感性为40%-60%,特异性为70%-88%。,根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别,根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别,胸部X线,胸部X线,胸部X线,影像诊断 胸腔积液量0.30.5L时,X线仅见肋隔角变钝;更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。,CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液,尚可显示纵隔、气管旁淋巴
7、结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。,超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及 液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断,有助于胸腔穿刺抽液。,胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。 胸腔镜或开胸活检由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层,47%在壁层,故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高,可达70%-100%,为拟定治疗方案提供了依据。 支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。,诊断和鉴别诊断 一、确定有无胸腔积液中量以上的胸腔积液诊断不难,症状和体征均较明显。少量积液(0.3L)仅表现为肋膈角变钝,有时易与胸膜粘连混淆,可行
8、患侧卧位胸片,体征上需与胸膜增厚鉴别,B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。,恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点恶性 结核性 40岁以上 83.3% 38% 胸痛特点 呈持续性,随胸液 起病时有胸痛,增多而加剧 随胸液增多而减轻 胸痛时发热 少见 多见 血性胸水 65.8% 9% 胸水量 大中量占74.8% 中小量占91.2% 结核菌素 3.8% 49.3% 试验阳性,治疗 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分,病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。,一、结核性胸膜炎 1、一般治疗:休息、营养支持、对症。 2、抽液治疗: 应尽快抽尽胸腔内积
9、液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤。,3、抗结核治疗 4、糖皮质激素:应用于下列情况: 严重的全身毒性症状 大量的胸腔积液 广泛的胸膜肥厚,二、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症,其胸水生长迅速,常因大量积液压迫引起严重呼吸困难,甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术,在抽吸胸水或胸腔插管引流后,胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。,1、胸膜腔的局部治疗 由于胸膜的屏障作用,全身化疗对胸水的控制效果并不十分理想,为了有效的控制胸水,多采用胸腔内局部用药的方法。 恶性胸腔积液的局部
10、治疗较全身治疗有以下几个特点:见效快;疗效高;适应症广;全身毒性小;局部治疗可为全身治疗创造条件。 。,2、局部治疗恶性胸腔积液的方法: 胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗; 胸腔闭式引流并胸腔内药物治疗; 手术治疗,包括胸膜剥除术和冷冻与电灼术 放射治疗,包括半胸大野照射、移动条野照射和胸腔内照射。,优点:简便易行,可反复进行。缺点:费时、费力,易造成胸液贮留过多,药物被稀释,浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。,(1)胸腔穿刺抽液,优点:简便易行,可反复进行。缺点:费时、费力,易造成胸液贮留过多,药物被稀释,浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。,(1)胸腔穿刺抽液,其优点是: 引流通畅、彻底
11、:大量胸水可在术中基本吸净,避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生; 在胸水基本消失情况下,使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度,控制胸水复发及抑制癌细胞的生存;,(2)胸腔置管持续引流,缓慢排液不易引起复张后肺水肿,病人易于接受。 穿刺部位不宜出现肿瘤种植。,(2)胸腔置管持续引流,拔管指征:胸水24小时引流量少于100ml,胸片示肺膨胀时,即可拔除胸腔引流管。,热能杀伤肿瘤细胞,且其热敏感性高于正常细胞2倍。据此研究设计的一种只对胸水、胸膜甚至胸腔内肿瘤细胞进行直接热杀伤的治疗方法。该方法利用提高热温度和热作用时间可成倍杀伤的双相潜力因素,以达到控制胸水的目的。,(3)胸腔内热物理疗法,向胸腔内注入的药物主要有四大类:抗癌药物:DDP、5-FU、ADM、BLM、恩度等。 硬化剂:是使胸膜腔广泛粘连消失,以控制胸腔积液的形成(四环素、滑石粉等) 免疫制剂:IL-2、短小棒状杆菌、佳代胞 其他类的药物:鸦胆子油、榄香烯等,(4)胸腔局部用药,,Thank You !,