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1、睾丸扭转研究进展 泌尿外科,睾丸扭转又称精索扭转，为睾丸和精索沿纵轴的异常扭转（180-720）而致阴囊急性疼痛，并引起同侧睾丸和（或）其他阴囊结构的急性血液循环障碍，甚至缺血、梗死的病理情况，为泌尿外科急症之一。,大部分无明显诱因。多数夜间睡眠中突然发病，睡眠时阴茎勃起伴有提睾肌收缩，引起睾丸旋转提高，造成有潜在先天发育异常的睾丸发生扭转。 少部分为剧烈活动、阴囊外伤或性交后发生，也可能与提睾肌的剧烈收缩有关。,起病,我科2010年1月2017年10月收治睾丸扭转58例患者中52例无明显诱因，3例剧烈活动史，2例阴囊外伤史，1例性交后。,解剖结构异常时，睾丸鞘膜包绕整个睾丸，使睾丸游离而不固
2、定，形成的睾丸呈“钟锤畸形”,睾丸扭转的病理生理变化,本质是缺血-再灌注损伤,缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury）或称再灌注损伤，是指组织缺血一段时间，当血流重新恢复后，组织的损伤程度较缺血时进一步加重、器官功能进一步恶化的综合症,发病率,新生儿至70岁老人均可发生，1218岁的青少年为本病高发年龄段,约占65%。 资料统计其发病率约1/4000。实际可能更高。 相当一部分病例被误诊为急性睾丸炎或附睾炎。,本病既可发生在正常位置的睾丸，也可以发生在隐睾。,鞘膜内 最常见，好发青春期。主要为先天的解剖结构异常所致，如睾丸系膜过长等因素导致睾丸活动度增高。 鞘
3、膜外 少见，主要见于新生儿。 睾丸系膜 少见，主要原因为先天解剖异常导致附睾与睾丸间连接松弛而易于扭转。,分类,1.疼痛 多数为突发患侧睾丸剧痛（84%），少数为逐渐发生（16%）。35%患者疼痛仅局限在阴囊，一半以上的患者可表现为疼痛向腹股沟及下腹部发射。查体时患侧睾丸触痛明显，向上托起阴囊或移动睾丸时疼痛加剧，称为Prehn征（+），对鉴别诊断较有意义。,临床表现,2.肿胀 患侧睾丸附睾可有肿大，是由于睾丸扭转不完全时先阻断静脉，静脉回流不畅引起肿胀。但发病早期不明显。睾丸、附睾均肿大而致二者分界不清，称之为Roche sign（+） 3.早期阴囊皮肤无明显变化，一段时间后可出现红肿。,4
4、.患侧睾丸上移 触诊可发现患侧睾丸抬高上移呈横位，患侧精索变粗变短。有时患侧睾丸可提高至腹股沟区外环处。 5.其他症状 多数伴恶心、呕吐，少数有低热。 6.阴囊透光试验阴性，提睾反射消失。 7.特殊情况 隐睾发生扭转。疼痛位置在腹股沟管或下腹部，并沿精索产生放射痛。患侧阴囊内空虚，不能触及睾丸。,大多数为由外侧向中线旋转，即左侧逆时针而右侧顺时针旋转 左侧睾丸扭转的发病吕高于右侧，这也可能与左侧精索较右侧稍长有关 双侧睾丸同时扭转较为罕见，仅为个案报道,扭转方向,1.多普勒超声检查 最常用。急性期内表现为睾丸血流减少或完全中断，而睾丸周围的组织血流正常或增加 2.其他 放射性核素扫描、近红外光
5、谱分析、MRI,辅助检查,1.主要与急性睾丸附睾炎鉴别,鉴别诊断：,2.与睾丸附件扭转鉴别 睾丸附件扭转多发生在0-13岁的儿童，临床症状与睾丸扭转类似，不易仅靠症状鉴别，主要依靠查体及辅助检查鉴别 3.与嵌顿疝鉴别 4.与输尿管结石鉴别 5.还应与睾丸缺血性疼痛、急性阑尾炎鉴别,尽快解除扭转，恢复睾丸血供以避免睾丸坏死，并行睾丸复位固定，防止再次扭转。,治疗原则,睾丸扭转持续时间与睾丸挽救率, 以内，睾丸挽救率达； 挽救率下降到； 则为； 以后挽救率则少于。,睾丸扭转角度与睾丸挽救率,称为部分性睾丸扭转 为完全性睾丸扭转，睾丸血供开始明显减少 时睾丸内部及被膜下均无血供,1.手法复位 行精索
6、阻滞麻醉后，按照扭转相反的方向行手法复位。 复位成功的标志：睾丸位置下降，精索松弛，疼痛减轻，多普勒显示睾丸血流转为正常。复位成功后用“丁”字带托高阴囊，让患睾充分休息。 手法复位虽可以避免手术，但解剖异常的因素仍存在，有再次发生扭转的可能。,过去认为手法复位在发病早期是操作简便且相对有效的治疗方法。 现在鉴于手法复位盲目性大，且伴随患者剧烈疼痛症状或其他并发症，较难成功配合，使得其在临床实践操作的难度较大，成功率较低。再者，成功有效的手法复位需要有经验的临床医师操作，如果睾丸扭转复位的方向和角度不对，反而会加重睾丸的缺血坏死。 因此，这也是目前临床上较少采用单纯手法复位治疗睾丸扭转的原因所在
7、。,2.手术 怀疑睾丸扭转手法复位失败时，应尽快手术探查。,手术前的处理措施患侧保持低温（冰块降温）有明显保护作用，可显著减少生殖细胞凋亡。 糖皮质激素应用可减少对侧睾丸损伤。Miller, D. C., Peron, S. E., Keck, R. W., and Kropp, K. A. Effects of hypothermia on testicular ischemia. J Urol, 143: 1046-1048, 1990. Mogilner, J. G., Elenberg, Y., Lurie, M., Shiloni, E., Coran, A. G., and Suk
8、hotnik, I. Effect of dexamethasone on germ cell apoptosis in the contralateral testis after testicular ischemia-reperfusion injury in the rat. Fertil Steril, 85 Suppl 1: 1111-1117, 2006.,术中观察睾丸活力，可用温盐水纱布覆盖睾丸10-15min，若睾丸颜色可恢复正常，则行睾丸固定。若睾丸仍呈紫蓝色或灰暗色，建议切开睾丸白膜，若未见出血，不能辨认曲细精管，对侧睾丸触诊正常，则应切除患侧睾丸。,可以用睾丸组织出血分
9、级的方法来预测睾丸扭转患睾的活力，即Arda三级评分。 术中睾丸复位后，楔状切出一小块睾丸组织送检。用温热湿纱布包绕睾丸精索观察切口新鲜动脉出血的时间：级，活检切口出血明显而迅速；级，无立即出血，但10分钟内出血；级，10分钟内无出血。级为坏死型，建议切除。,睾丸切除是睾丸扭转患者最严重的后果之一,实施手术探查前及拟切除患侧睾丸前应及时、有效地与患者和（或）家属进行沟通，详细、准确地告知术前检查的结果、术中探查发现的情况以及睾丸切除后可能产生的后续不良效应，必要时留取照片等记录资料，以便让患者或家属在充分了解病情的基础上做出决定。,虽然预防性地实施对侧睾丸手术探查和（或）固定也有发生并发症的可
10、能；且健侧睾丸将来是否发生扭转也缺乏循证医学的依据。 但是，由于睾丸扭转的解剖学异常存在于双侧睾丸，另一侧以后也有发生的可能，倘若发生，患者将因此而终身无睾。故多数学者认为应同时行另一侧睾丸的固定。,对侧睾丸固定术,？,术后应长期随访，内容主要有：睾丸大小、性功能、生精功能等。,随访及预后,扭转的圈数越多，缺血时间越长，预后越不好 扭转8-12h将不可避免发生萎缩，超过24小时则没有生机。 阴囊剧烈疼痛超过6小时不缓解，疑为睾丸扭转的患者，应尽早手术探查。 挽救的睾丸可发生继发性萎缩和生精异常，对侧睾丸也可能会出现萎缩、生精异常。,目前并无明确措施可有效地预防睾丸扭转发生。,加强青少年甚至是成年人对于急性睾丸扭转疾病的认识，及时到正规医院就诊。 临床首诊医师，对于睾丸疼痛或是不典型睾丸疼痛患者，均应仔细询问病史、认真体格检查并采用辅助彩色多普勒超声综合诊断，避免误诊和漏诊；对于高度怀疑且无法排除，应及时联系专科医师实施阴囊手术探查术。,38,谢谢,
