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1、,查房的目的,结合手术病例讲解手术入路、特殊配合、特殊器械准备、麻醉及手术体位要求等，强调巡回护士和器械护士在术前准备和术中配合是确保手术成功的重要环节。,熟悉掌握手术全过程是保证手术效果的关键，通过查房使科室护士得以及时掌握进腹胆囊癌根治的专科护理新知识，使重大手术得以顺利开展,更好地配合手术医生和麻醉医生,05,04,02,01,03,主要内容,病史介绍,患者 周爱连 女 74岁1.主诉:腹痛伴寒战、高热1月2.现病史：患者于1月前无明显诱因出现腹痛不适，为上腹部隐痛，伴有寒战、高热，体温最高达40，无呕吐腹泻。在青阳县医院查血象高，CT平扫及增强提示“肝右叶脓肿，胆囊炎伴结石”，予抗炎对
2、症处理后，患者体温恢复正常，腹痛缓解，复查血象正常，但近两日患者再次出现上腹部不适，昨日当地医院复查上腹部CT提示“肝右叶脓肿较前范围稍大，胆囊炎较前明显，胆囊结石，胆总管稍扩张”，来我院就诊，以“肝脓肿、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”收住我科。病程中，患者精神、饮食、睡眠可，大小便无明显异常。,病史介绍,3.入院查体：T：36.0 P：109次/分 R：20次/分 BP：119/76mmHg 神清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结未及肿大，颈软；胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未及啰音；心律齐，未及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，神经系统检查未见明显异常；肛门
3、外生殖器未检。4.专科检查：皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，右上腹及剑突下轻压痛，无反跳痛，Murrphy征可疑阳性，未及包块，肝区叩击痛（+），肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常。,病史介绍,5.辅助检查：青阳县医院2014年05月23日血常规WBC 15.86109/L,N 81.94%，HGB 118g/L，PLT 152109/L；上腹部CT平扫+增强示：肝右叶脓肿，胆囊炎伴结石，胆总管稍扩张，胰腺外形稍大；肿瘤五项正常。06月19日腹部CT平扫示：肝右叶脓肿较前范围稍大；胆囊炎较前明显，胆囊结石，胆总管稍扩张同前大致相仿。 二、初步诊断：1.肝脓肿2.胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作,病史介绍,三
4、、诊断依据：1.病史：腹痛伴寒战、高热1月2.体检：皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，右上腹及剑突下轻压痛，无反跳痛，Murrphy征可疑阳性，未及包块，肝区叩击痛（+），肝脾肋下未及，听诊肠鸣音正常。3.辅检：外院B超检查示：血常规WBC 15.86109/L,N 81.94%，HGB 118g/L，PLT 152109/L；上腹部CT平扫+增强示：肝右叶脓肿，胆囊炎伴结石，胆总管稍扩张，胰腺外形稍大。,病史介绍,四、鉴别诊断：根据病史、体检及外院血常规、腹部CT平扫及增强结果，患者肝脓肿的诊断较为明确，但是否合并有肿瘤，需进步检查排除。 五、诊治计划:1.加强抗炎、保肝、补液对症处理；2.完善检
5、查，必要时手术。,病史介绍,六、病情评估：1.根据患者腹痛伴寒战、高热的病史，体检右上腹及剑突下压痛，上腹部CT平扫+增强示：肝右叶脓肿，胆囊炎伴结石。患者肝脓肿、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作的诊断明确，抗炎治疗后病情反复，目前主要予加强抗炎、保肝对症处理，同时完善相关检查，必要时手术。2.患者为农村合作医疗，治疗依从性好，好沟通。,疾病相关知识,胆囊癌（carcinoma of gallbladder）是胆道最常见的恶性病变，的病人发病年龄超过岁，平均岁，女性发病约为男性的倍，国内统计约占肝外胆道癌的，占胆道疾病的构成比为 肝外胆道癌包括胆囊癌，肝外胆管癌两大内容。 胆囊癌一般包括来自胆囊底
6、部，体部，壶腹部和胆囊颈管的癌 胆囊癌当侵犯至胆囊壁肌层是，早期便可发生淋巴结转移，最初常是发生在胆囊颈部淋巴结，然后沿胆总管右侧的淋巴结转移,疾病相关知识,胆囊癌少见，但预后较差，5年生存率仅3胆石症和慢性胆囊炎为胆囊癌的重要危险因素。好发于胆囊颈部。90的组织学类型为分化较高的腺癌。肉眼观胆囊癌多呈弥漫浸润性生长，使囊壁增厚，变硬，灰白色，砂粒样。粘膜无明显肿块，与慢性炎症或瘢痕不易区别。有时呈息肉状生长，基底部较宽。胆囊底及邻近肝组织内常有转移灶形成。除转移至邻近器官如十二指肠、结肠和胃外，还可发生胆囊管、局部淋巴结及小网膜淋巴结的转移。血行转移,病因,胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最
7、常见是与胆囊结石共存，结石的慢性刺激是重要的致病因素,胆囊癌病理,胆囊癌分为腺癌及鳞状细胞癌两型，其中前者约占71%-90%，后者不到10%。而腺癌又分为以下几种： 1.乳头状腺癌 可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染。肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。 2.浸润型腺癌 较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。 3.硬化型腺癌 可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。 4.粘液型腺癌 肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。,胆囊癌Nevin分期,（Nevein与Maron根据侵犯胆囊壁的深度
8、及扩散范围所作的分期，1976） 期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。 期：侵及肌层。 期：癌组织侵及胆囊壁全层。期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。 期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。,胆囊癌TNM分期,T1 ：肿瘤侵犯胆囊壁。 T1a：肿瘤侵犯粘膜。 T1b：肿瘤侵犯肌肉组织。 T2：肿瘤侵犯肌层及周围组织。 T3：浆膜和（或）1个器官被累及（肝脏浸润2cm）。 T4：2个或多个器官累及，或肝脏肿块2cm。 N1a：胆管、十二指肠韧带淋巴结转移。 N1b：其他区域淋巴结转移。 M0：无远处转移。 M1：有远处转移。,实验室检查,1.B超声检查 B超检查简便无损伤，可反复使用，是首
9、选检查方法。内镜超声用高频率探头仅隔着胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描明显提高胆囊癌的检出率，能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。 2.CT扫描 CT扫描对胆囊癌的影像改变可分三种类型： （1）壁厚型 胆囊壁局限或弥漫不规则增厚； （2）结节型 乳头状结节从胆囊壁突入胆囊腔存在； （3）实变型 因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示,实验室检查,3.彩色多普勒血流显像 胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征 4.ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） ERC
10、P对于能够显示出胆囊的胆囊癌诊断率可达73%90%。但ERCP检查有半数以上不能显示胆囊。 5.细胞学检查 （1）细胞学检查 可以直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞。细胞学检查的阳性率不高，但结合影像学检查仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。 （2）肿瘤标记物 在肿瘤标本的CEA免疫组化研究报告中胆囊癌的CEA阳性率为100%。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达9.6ng/ml，但在早期诊断无价值。CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能作为胆囊癌的辅助检查。,临床表现,1.右上腹疼痛 由于胆囊癌多与胆囊结石炎症并存故疼痛性质与结石性胆囊炎相似。开始为右上腹不适继之出现持续性隐痛或钝痛
11、，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 2.消化不良 消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳不佳。这是由于胆囊功能不足以对脂肪物质进行消化所致。 3.黄疸 黄疸往往在病程晚期出现。癌组织侵犯胆管引起黄疸。同时伴有消瘦、乏力甚至出现恶病质,皮肤、黏膜黄染，伴皮肤瘙痒。 4.发热 部分病人出现发热。 5.右上腹肿块 右上腹或上腹部出现肿块。是因为肿瘤迅速增长阻塞胆管使胆囊肿大；如侵犯十二指肠也可以引起梗阻；另外肿瘤侵及肝胃胰也可出现相应部位包块。,肝脏血供,肝脏有双重血液供应功能，这是与腹腔内其他器官不同的。肝动脉是来自心脏的动脉血，主要供给氧气，门静脉收集消化道的静脉血主要供给营养。 肝脏血液供应非常丰富，肝脏的血容量相当于人体总量的14%。成人肝每分钟血流量有1500-2000ml。肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重血管供应。出肝血管是肝静脉系。肝动脉是肝的营养血管，肝血供的1/4来自肝动脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间动脉，将直接来自心脏的动脉血输入肝脏，主要供给氧气。门静脉是肝的功能血管；肝血供的3/4来自于门静脉，门静脉进入肝脏后分为各级分支到小叶间静脉，把来自消化道含有营养的血液送至肝脏“加工”。肝血管受交感神经支配以调节血量,
