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1、胰腺影像诊断,山西省汾阳医院CT室 董瑞生,【临床与病理】 最常见的胰腺疾病 大部分是单纯水肿性胰腺炎，10%-20%为出血坏死性胰腺炎 相关因素包括：长期酗酒胆石症高脂血症高血钙症穿透性消化性溃疡外伤病毒感染药物遗传医源性损伤 临床表现 中上腹疼痛，向背部放射 发热 恶心、呕吐 体征 上腹部压痛、反跳痛和肌紧张 严重者有低血压、休克以及多脏器衰竭 实验室检查 WBC升高，血、尿淀粉酶升高,急性胰腺炎,（一）急性单纯性胰腺炎 【影像学表现】 CT 轻型病人CT可无阳性表现 多数胰腺体积不同程度弥漫性增大 胰周渗液 胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强 胰腺均匀增强，无坏死区域 MRI 胰腺密度
2、正常或轻度不均匀下降，T1WI低信号，T2WI高信号,急性胰腺炎,胰腺体积明显均匀性增大，边缘呈毛刺状改变，肾前筋膜明显增厚,急性水肿型胰腺炎,（二）急性出血坏死性胰腺炎 【影像学表现】 CT和MRI CT和MRI在判断胰腺的出血坏死及其程度、范围及并发症等有不可替代的作用 一般情况下，CT检查基本能满足临床要求 当CT检查不能完全肯定出血坏死及并发症的程度与范围时，行MRI检查,急性胰腺炎,（二）急性出血坏死性胰腺炎 【影像学表现】 CT和MRI 体积弥漫性增大 密度不均：密度减低，坏死区更低密度，出血高密度 胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死 增强后：坏死区对比明显 胰周或胰腺外积液：小网
3、膜囊积液常见；累及腹膜后 胰腺蜂窝组织炎和胰腺脓肿：胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合，其内密度不均匀；合并感染可见气体影 假性囊肿在4-6周内形成，是积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹所至。40%-50%可自行吸收,急性胰腺炎,（二）急性出血坏死性胰腺炎 【影像学表现】 CT和MRI 假性囊肿CT表现 圆形，椭圆形或不规则形 可发生在胰腺内或胰腺外 大多单房 囊壁可薄厚不一，但一般较均匀 感染和出血性囊肿密度可升高 假性囊肿MRI表现：圆形、边界清楚、囊壁光滑锐利的影像，T1WI低信号、T2WI高信号,急性胰腺炎,胰腺体积明显增大，其内密度欠均匀，边缘毛糙。 有渗出，双肾前筋
4、膜增厚 经治疗，1个月后复查，胰腺体积略有缩小，胰头区假性囊肿形成,1月后,治疗前,急性坏死性胰腺炎 蜂窝组织炎,急性胰腺炎（图）,急性坏死性胰腺炎 小网膜囊脓肿，产气菌感染,急性胰腺炎（图）,胰腺假囊肿,急性胰腺炎（图）,慢性胰腺炎,【临床与病理】 临床表现 上中腹部疼痛 体重减轻 胰腺功能不全,【影像学表现】 CT 胰腺萎缩：节段性或弥漫性 胰腺正常或增大：炎症导致胰腺体积增大，大多弥漫性，少数成炎性肿块，通常局限于胰头 胰管扩张：可累及整个胰管，也可局限 胰管结石和胰腺实质钙化 假性囊肿：位于胰腺内，胰头区较常见，多发，囊壁较厚可伴钙化，注射对比剂后壁有强化,慢性胰腺炎,ERCP示胰管粗
5、细不均，呈串珠状,胰腺钙化,慢性胰腺炎（图）,【影像学表现】 MRI 胰腺弥漫或局限性增大，也可呈胰腺萎缩。T1WI表现为混杂的低信号，T2WI表现为混杂的高信号。钙化灶在MRI上表现为低信号或无信号,慢性胰腺炎,胰腺炎诊断与鉴别诊断,诊断要点 急性胰腺炎：1）持续上腹疼痛；2）白细胞及血尿淀粉酶升高；3）影像上胰腺增大，密度下降，边界不清，渗液、肾前筋膜增厚。 慢性胰腺炎：1）反复发作上腹疼痛；2）胰腺体积变化，胰管扩张；3）胰腺钙化；4）假性囊肿 鉴别诊断： 1）急性胰腺炎胰头局部增大胰头癌； 2）慢性胰腺炎局部肿块胰腺癌； 3）慢性胰腺炎胰腺局部萎缩糖尿病，老年胰腺,自身免疫性胰腺炎,自
6、身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)，是胰腺对自身成分作为抗原由CD4阳性的辅助细胞的识别产生免疫应答的结果而造成胰腺的炎症性病变。 AIP无明确的病因，约60的AIP患者同时合并其他自身免疫性疾病，常见的伴发疾病有炎症性肠病、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎和2型糖尿病等。 激素治疗有效。,【影像学表现】 胰腺弥漫性肿大，增强程度减弱并且没有钙化，呈“腊肠样”改变， 胰周可有包膜样环状影，为炎症、周围液体积聚或胰周脂肪组织纤维化所致，CT表现低密度，MRI表现为T2加权低信号，动态扫描为延迟强化。 少数患者可有胰周淋巴结肿大和胰腺假性
7、囊肿的形成。 主胰管节段性或弥漫性狭窄，且管壁不规则是AIP的特征性表现 。 常累及胆管，胆管改变常在胰管改变同时或之后出现，可以表现为节段性狭窄和肝内胆管扩张。,自身免疫性胰腺炎,【临床与病理】 好发年龄40-80岁 男：女=1.5：1 胰腺癌具有围管型浸润和嗜神经生长的生物学特性 胰腺癌发生在胰头部最多 胰头癌早期出现胆总管、肝内胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张 临床表现 胰头癌 上腹闷胀、食欲不振、持续腹痛或腰背痛，进行性加重的黄疸 胰体尾癌 持续腹痛或腰背痛 晚期 消瘦、恶液质和腹水,胰腺癌,【临床与病理】 胰腺导管细胞癌占胰腺恶性肿瘤的95% 胰腺导管细胞癌在病理上分为以下亚型 粘液腺癌
8、 腺鳞癌 多形性癌 少见的病理类型 腺泡细胞癌、胰胚细胞癌、小细胞细胞癌等 60%-70%发生在胰头 15%-20%发生在胰体 5%-10%发生在胰尾 1%-5%为弥漫性胰腺癌,胰腺癌,【影像学表现】 CT 胰腺局部增大、肿块形成 胰管阻塞和胆总管阻塞 胰腺癌侵犯血管 胰腺癌周围侵犯 胰腺癌转移,胰腺癌,【影像学表现】 CT 胰腺局部增大 外形隆起，肿块分叶状，平扫等密度（如有液化坏死，中心低密度） 胰头癌有胰头增大而胰体尾萎缩的表现 胰头钩突癌表现为三角形钩突变成球形 胰体尾癌常较大才就诊,胰腺癌,【影像学表现】 CT 少血管肿瘤，增强扫描时强化不明显 胰腺癌侵犯周围血管 胰头癌最易侵犯肠系
9、膜上动脉、门静脉、脾静脉和下腔静脉 胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动脉和腹主动脉 肿瘤包绕血管以及血管变形或闭塞为较可靠的不能手术切除的征象,胰腺癌,【影像学表现】 CT 直接侵犯 胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠 胰体癌常直接侵犯腹腔动脉，肠系膜上动脉起始部 胰尾癌常侵犯脾门 转移 肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺,胰腺癌,包绕周围血管并肝转移,【影像学表现】 MRI T1WI肿瘤呈低或等信号，T2WI肿瘤呈等、高信号。由于肿瘤液化、出血、坏死，肿瘤在T2WI可表现为混杂不均信号 MRCP可以清楚显示梗阻扩张的胰管和胆管，其梗阻末端呈喙突状 双管同时受累对于胰头癌的诊断很有意义,胰腺癌,胰腺肿块
10、呈长T1长T2信号影 信号不均，肝及脾周围有水样信号影。,胰腺癌（图）,分叶状软组织肿块；T2高信号，T1低信号 MRCP示肝内胆管及胆总管明显扩张，呈“软藤征”至胰头区突然中断,胰腺癌（图）,磁共振胰胆管成像（MRCP） MRCP可见胰管及胆管均明显扩张，胆总管下端及胰管近端呈喙突状狭窄，表现为呈典型的“双管征”。手术证实为胰头癌,诊断、鉴别诊断及比较影像学 中晚期胰腺癌的诊断较为容易，影像学显示胰腺实质性肿块，伴有胰管扩张和截断和/或淋巴结转移，结合黄疸等表现则可明确诊断。 胰腺癌需与慢性胰腺炎鉴别。炎性病变胰管多呈串珠状扩张，但无中断，可见胰腺萎缩及钙化，肾周筋膜增厚，无淋巴结转移。 E
11、RCP和PTC对胰腺癌诊断的阳性率较高，但属创伤性检查方法。CT和MRI对中、晚期胰腺癌有肯定的诊断价值，但较难发现早期病变，需多种检查方法联合应用。,CT所见 胰腺癌 胰腺炎 胰腺局限性增大 + + 胰后脂肪层消失 + +/ 胰管扩张或（胆管） + + 胰周淋巴结肿大 + +/ 肝转移 + 胰腺广泛性增大 + + 胰腺广泛性萎缩 + 胰腺密度 + + 左肾前间隙渗液 +/ + 胰内有异常气体存在 +/ + 钙化 + +,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,【临床与病理】 浆液性囊腺瘤 小囊性腺瘤，良性，无恶变倾向 粘液性囊腺瘤 大囊性腺瘤，具有高度潜在恶性，瘤体愈大，癌的可能愈大 乳头状囊腺瘤（罕见）,（一
12、）浆液性囊腺瘤 【临床与病理】 20%合并肝、肾及中枢神经系统囊肿 囊内为无色清亮液体，呈多房小囊 大小为1-12cm，平均5cm 囊壁光滑，可有壁结节,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,（一）浆液性囊腺瘤 【影像学表现】 CT 边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水 包膜光滑、菲薄，多房蜂窝样 中央纤维疤痕和分隔可见条状不规则钙化或特征性日光放射状钙化 增强扫描后肿瘤的蜂窝状结构更清晰 MRI T1WI呈低信号，轮廓光滑规则，不侵犯周围脏器 T2WI蜂窝状高信号，间隔清晰可见 增强检查间隔轻度增强,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,胰腺浆液液性囊腺瘤（图）,浆液性囊腺瘤,（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【临床与病理】 50%
13、的患者年龄在40-60岁之间 常位于胰体尾 直径常超过10cm,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【影像学表现】 CT 边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水 多为大单囊，少数几个大囊组成 囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔；恶性者囊壁常较厚不规则 囊壁可见壳状或不规则钙化 可见乳头状结节突入腔内 增强：囊壁、分隔、壁结节强化,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,胰腺粘液性囊腺瘤（图）,胰腺囊腺癌 （图）,胰腺囊腺癌并肝转移（图）,胰腺囊腺癌并腹腔内广泛转移（图）,（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【影像学表现】 MRI T1WI呈混杂的信号 T2WI呈高信号 增强检查 囊壁和分隔强化,胰腺囊腺瘤和囊腺癌
14、,男，58岁，腹痛，发现腹部包块天。 胰腺尾部囊性混杂信号影，T1WI病灶内见局灶性高信号区，压脂像仍成高信号，T2WI高信号周围见低信号环。,胰腺囊腺癌（图）,男，58岁，腹痛，发现腹部包块天。 胰腺尾部囊性混杂信号影，T1WI病灶内见局灶性高信号区，压脂像仍成高信号，T2WI高信号周围见低信号环。,胰腺囊腺癌（图）,鉴别良恶性有一定困难 囊壁不规则，分隔厚而不均匀，出现壁结节，强化明显者可提示恶性可能 有周围脏器的侵犯，提示恶性 出现肝转移，则肯定为恶性,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,胰腺囊腺瘤和囊腺癌,胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤,胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤,胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤,胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤,胰岛细胞瘤,功能性胰岛细胞瘤 多数小于2厘米 密度类似正常胰腺，胰腺形态和轮廓正常 20%出现钙化 增强：肿瘤早期明显持续强化 少数肿瘤为少血管性，甚至为囊性改变 恶性胰岛细胞瘤可发现肝或胰周淋巴结转移,功能性胰岛素细胞瘤（图）,
