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1、2017.9.21,护理质量与安全,我们从一则医疗纠纷事件说起。,患者女，42 岁，因支气管哮喘常年口服茶碱缓释片，后因咳嗽至某院内科就诊，医生诊断支气管炎并开具左氧氟沙星胶囊一日两次口服。患者未告知医师正在服用茶碱缓释片，医师也未曾询问患者有无正在使用其他药物。两日后，患者突发心动过速左氧氟沙星胶囊说明书明确指出，避免与茶碱同时使用。如需同时应用，应监测茶碱的血药浓度，据以调整剂量。该患者出现茶碱中毒症状，更为我们敲响了警钟。,西地兰静推后病人死亡，院方到底做错了什么？,患儿以颜面浮肿半年，加重 3 天为主诉就诊，门诊以先心、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰收住入院。入院后由于病情严重，发出病危通知
2、，并进行 1 级护理，面罩给氧，强心、利尿、扩血管减轻心脏负荷，病情没有明显改善。患儿心率 170175 次 / 分，静推 1 次西地兰 0.4 mg 后，心率 160 次/分。半小时后患儿突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳骤停，抢救无效死亡。,司法鉴定怎么说？,1. 根据西地兰的注射要求，注射时应稀释后缓慢注射（10 分钟以上），院方自认注射时间为 1 分 35 秒。同时医嘱也存在瑕疵，未根据常规严格遵循药品使用说明书关于缓慢注射的要求。因此，注射药物过快，违反药物使用规范。 2. 院方在患者首次入院后至死亡前，未对患者心肌病进行分类，从规范诊断及谨慎用药的角度存在欠缺。 3. 院方的医疗行为
3、与患者的死亡结果经鉴定不排除具有因果关系。 最终，法院判决医院对原告的经济损失承担 赔偿责任。,青霉素的故事 患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科18床。入院后经抗感染、对症治疗，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查九对，误将同病房19床患者的氨苄青霉素1.0g，给18床患者静脉输入，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。,待产妇坠楼事件！,8月31日20时左右，榆林市第一医院绥德院区住院部5楼，一名待产孕妇从楼上坠下，医护人员及时予以抢救，但因伤势过重，抢救无效身亡。,据了解，绥德院区妇产科分娩中心内设有待
4、产室、产室、手术室、备用手术室以及婴儿室等科室，因分娩中心系产妇生育的地方，故陪产家属需在分娩中心外的座椅或者走廊内等待，未经允许是不允许进入分娩中心。 院方称三次建议剖腹产 均被家属拒绝,此事，榆林市第一医院绥德院区发表声明称，产妇马某于8月30日15时34分, 以“停经41+1周要求住院待产”之主诉入院。“经过我们初步诊断，马某第一胎41+1周待产，经过检查我们发现胎儿头部偏大，一般足月胎儿双顶径在90mm左右，但是马某的胎儿双顶径为99mm，所以阴道分娩难产风险比较大。”绥德院区妇产科二病区主任霍军伟接受华商报记者采访时表示，检查后医护人员就向产妇、家属说明情况，并建议剖宫产，然而家属坚
5、持顺产，并在产妇住院知情同意书上签字。,“产妇由于疼痛两次走出分娩中心” 9月4日下午，在家属签字的产妇住院知情同意书上，华商报记者看到，产妇马某、其丈夫延某分别在该同意书上签字并按了手印，同时其丈夫延某在后面写有“情况已知，要求经阴道分娩，谅解意外”、“情况已知，要求静滴缩宫素催产，谅解意外”，并在后面签字按手印。,华商报记者在绥德院区提供的分娩中心外的监控视频中看到，8月31日18时05分10秒，产妇马某走出楼道打了一个电话，随后不久马某的丈夫及其婆婆纷纷来到其旁边，在视频中，马某和其亲属诉说着什么。由于疼痛难忍，18时15分，马某双手扶着肚子跪在地上，紧随而来的医生和家属扶起马某，并劝说
6、马某进入分娩中心。19时20分马某再次走出产房，期间医护人员紧随出来，27分40秒，在众人的劝说下，马某再次进入分娩中心。,“产妇由于疼痛两次走出分娩中心和家里说疼得不行，想剖腹产，但家属一直不愿意，坚持顺产。”霍军伟表示，将病人劝回待产室后，医护人员对病人进行安抚，随后再次建议家属剖腹产，但家属仍坚持顺产。,引发亿万网民关注和热议的榆林绥德“831”孕妇坠楼事件调查终于尘埃落定：榆林市卫计局决定对榆林一院绥德院区主要负责人和妇产科主任停职，并责成医院即刻对管理方面存在的问题和薄弱环节进行整改。据悉，院方已与家属达成赔偿协议，金额不便透露。,调查组认为这次孕妇坠楼事件，主观上反映出医院对孕妇的
7、人文关怀和周到服务不够，另一方面客观上也反映出了医院在管理上存在一定的疏漏，主要有：一是未能落实紧急情况下人员调配制度，医护人员的配备不能满足紧急情况下工作需要；二是监护存在漏洞，医护人员对孕妇观察不够细致，病程记录不够完整，对孕妇的整体评估不够全面，与患者沟通交流不够；三是医疗安全管理上存在薄弱环节，如门禁制度、患者安全管理制度和孕妇安全制度落实不到位。,安全！,关注生命， 才是我们该有的态度！,质量与安全并行,护理安全概念,2018/10/23,护理安全管理基本概念,安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全 指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理
8、、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 护理安全管理 指运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，确保病人安全，防范意外事故，把隐患消灭在萌芽状态，创造一个安全高效的医疗护理环境。,2018/10/23,护理安全的内涵,包含两层含义:（护士安全，患者才能安全） 一是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害，保证身体安全; 二是护理人员在护理工作中遵守法律法规,严格执行各项规章制度和工作质量标准，从而避免来自于患者的医疗纠纷，保障法律安全。,自身安全 患者安全,第一篇,护理安全与职业防护,案例,护士小王，毕业后一直在内
9、科病房工作。一天，小王在给一患者拔输液针后，不小心将针头扎伤自己手指，查病历后发现该患者HIV阳性。 请问：1.护士小王应立即采取哪些紧急措施处理伤口？2.按照规定她还应该做哪些工作？,锐器伤的职业防护（1）熟练掌握锐利器械的操作技术和操作要求，加强工作责任心，注意力集中，防止误伤。 （2）药液抽吸后注射前，将注射器放入无菌巾内保存，不必套护针帽。 （3）护理人员如需取放针头时，以钳、镊取放为宜，禁止针头等锐器物重新套上护针帽，如必须重新套上护针帽应在药物抽吸后立即单手操作套上护针帽。禁止将使用过的针头从针栓上徒手分离，禁止用手弄弯、弄直针头，使用安瓿时可先用砂轮划痕，消毒后再用无菌纱布包垫掰
10、开。,锐器伤的职业防护 （4）如在操作中有可能接触患者血液、体液的操作时，护士要戴手套，如手部皮肤有破损，必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后应 立即洗手，必要时进行手的消毒。严密防护时需穿防护鞋、戴工作帽、穿防护衣、戴防护镜。 （5）医院要对使用后的一次性医疗用品采取毁型措施，用过的针头要在专用利器盒上分离，医疗废弃物要集中分类处理，运输废弃物的人员必须戴厚质乳胶手套，处理废弃物时必须戴防护眼镜。,锐器伤的职业防护 （6）一旦发生皮肤被刺伤，同时伴有出血时，要掌握“挤压出血清洗消毒”的程序。即在伤口旁轻轻由近心端向远心端挤压(忌来回挤压，避免因虹吸现象而将污染血液回吸入血管增加感染)，尽可能
11、的挤压出损伤处的血液，再用肥皂水清洗损伤处，并用流动水冲洗伤口5min，禁止在伤口局部挤压，用0.5碘伏或2碘酊、75乙醇消毒伤口后敷料包扎，以防止血液或体液传播疾病。还要向主管部门报告、填写锐器伤登记表。 （7）建立护士健康档案，定期为护士体检，并接种相应的疫苗。建立损伤后登记上报主管部门的制度、建立医疗锐器处理流程、建立受伤员工监控体系，并给予及时的治疗和关怀。,第二篇,护理安全与质量保障,护理工作领域中与患者安全相关的因素,导致原因？,人员因素,技术因素,患者因素,管理因素,设备和环境因素,护理安全防范措施,一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度 二、开发人力资源，打造质量体系 三、完善
12、有效沟通机制，正确执行医嘱 四、提高风险意识，加强关键问题的管理 五、树立法律意识, 强化法制观念 六、规范护理文书管理，提供有力信息 七、加强高难有创技术的准入管理 八、建立不良事件通报系统 九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理 十、接受定期检查与考评,坚持预防为主，确保安全质量,护理安全管理监督关键点,重点部门 ICU、CCU、急诊科、手术室、消毒供应室、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙，护士心理压力大，护理安全比较突出。,护理安全管理监督关键点,重点制度 护理查对制度、分级护理制度、交接班制度、 医嘱执行制度、危重患者抢救制度、病历书写规范及管理制度、护理新技术新业务准入制度、
13、护患沟通制度等护理核心制度。,护理安全管理监督关键点,重点环节 抢救工作流程、突发事件应对能力(强化紧急意外情况的应急预案及演练，每半年演练1次）、危重患者的观察及交接、消毒隔离落实 、压疮预防和管理、落实临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范、护理文件记录真实客观 这些环节应有具体的防范措施,重点时段,夜班,中班,节假日,双休日,在岗护士相对较少的时段。,护理安全管理监督关键点,护理安全管理监督关键点,重点病人 大手术病人、危重病人、疑难病人、特殊治疗病人、老年病人等，这类病人病情相对复杂，应密切观察，做好交接。,护理安全管理监督关键点,重点员工,护 士 长,新毕业护士,新调入护士,进修
14、实习护士,保证安全 保障质量,一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 （严格执行查对制度至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者，实施正确的操作。 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。开展请病人说出自己名字后，再次核对的确认病人姓名的方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。,3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 4、建立使用
15、“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。,二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。 1、正确执行医嘱，不使用口头或打电话通知的医嘱。 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。,口头医嘱再惹祸！别让护士“背黑锅“,尽管我们一再强调，非抢救情况下拒绝执行口头医嘱，可是在临床实际工作中仍然有护士因种
16、种原因在非抢救情况下执行口头医嘱，为此承担了本不该承担的后果。,案例介绍,患者憋喘入院，医生查体后口头告诉值班护士给患者输入5%葡萄糖加入喘定静脉点滴，护士执行。后来患者猛然想起自己有糖尿病没和医生说，当发现自己输入的是葡萄糖时，患者家属不干了，说输入葡萄糖加重了病情。此时医生反悔，不承认口头医嘱是他下的，护士背黑锅。患者告到医院，护士受处罚。,杜绝执行口头医嘱，以下三个案例值得借鉴学习,夜班，患者发热，测量体温39度，护士晓辉立即通知值班李医生，李医生懒于起床，口头医嘱：安痛定2毫升肌注。晓辉请李医生起来录医嘱，李医生不肯，说明早一定补医嘱，晓辉不同意，吸好安痛定来到医生值班室门前：“李医生，药物已经吸好了，请你马上下医嘱，否则的话我不会去打针的。”李医生无奈，起床录入医嘱，晓辉执行。,案例,陈医生和丹丹护士私交不错，这天两人搭班，来了一位急性胃肠炎的患者，陈医生查体，口头医嘱：胃复安10mg肌注，丹丹吸好药物，来到陈医生跟前，希望他下达医嘱。陈医生笑了：咱俩私交甚好，就帮我这个忙，一会儿我一定补医嘱。丹丹也笑了：私交归私交，工作不能有半点马虎，况且护士长一再强调，非抢救情况拒绝执行口头医嘱，对不起哦。陈医生看了看丹丹，无可奈何的下达书面医嘱，丹丹执行。,
