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1、内括约肌切除术在超低位直肠癌保肛手术中的应用,滁州市第一人民医院 普通外科,金小顺,一、背景介绍,（一）低位直肠癌的定义：低位直肠癌是指距离肛缘8cm的直肠癌。其中包括超低位直肠癌，即距离肛缘5cm以下的直肠癌。 （二）保肛手术的病理解剖学基础 腹膜返折以下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散，无向下扩散，直肠癌远侧肠管切除2 cm以上已足够。 符合保肛术适应证的低位直肠癌不会因施行Miles术而增加其5年生存率。,二、低位直肠癌手术方式,（一）不保留肛门手术： 传统Miles手术（APR） 柱状经腹会阴切除术(cylindrical APR) 提肛肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）,（二）各种保
2、肛手术,距肛缘58 cm直肠癌的手术方式 （1）Dixon术 （2）改良Bacon术（拉出式，无吻合） （3）改良Welch术（拉出式，吻合）,直肠癌保肛术,1、Mason术 （1）经肛门括约肌径路的Mason手术 （2）经骶部径路的Kraske手术 （3）经肛门径路TSE手术 2、Parks术（经肛门结肠肛管吻合术） 3、ISR术（经括约肌间直肠癌切除术） 4、APPEAR术：经前会阴超低位直肠前切除术,肛 门 解 剖,肛 门 解 剖,盆壁肌： 闭孔内肌 梨状肌,盆底肛提肌相关解剖,盆底肌： 肛提肌 尾骨肌,盆膈pelvic diaphragm 盆膈上、下筋膜,超低位直肠前切除手术路径,（二
3、）ISR适应症与术前评估：,1、适应症,（1）肿瘤距离肛缘5cm以内,（2）肿瘤未侵及肛门外括约肌 （术前应用MRI评估浸润深度）,（3）肿瘤分化相对较好，恶性 程度低的（中高分化）,（4）肛门括约肌功能功能良好者,（二）ISR适应症与术前评估：,2、术前评估 （1）MRI：判断直肠癌分期，预测CRM（侧切缘）、外括约肌是否受累。 （2）活检病理：ISR术前病理活检要求肿瘤为高一中分化，主要是因为低分化癌恶性程度高，扩散范围广，行ISR的5年生存率仅为33%。,（三）Mile术与ISR的切除线,（四）ISR的方法,（五）ISR重建方法,（六）ISR术式的关键点,2005年法国学者Rullier
4、提出低位直肠癌的保肛极限手术，经内外括约肌间切除术，强调肛门内括约肌与肛门外括约肌的去留问题 1、按照TME原则切除直肠肿瘤，达到肿瘤下缘2cm； 2、在齿线以上垂直切入肛门内外括约肌； 3、分离肛门内括约肌与外括约肌； 4、内外括约肌间的止血（原则电凝止血即可，很少用到结扎）； 5、切除标本后上端结肠做储袋，拉入肛门外括约肌肌环内，与肛管做吻合。,根治与功能,?,直肠癌的外科治疗目标从单纯追求“癌肿根除,挽救生命”变为 “根除癌肿,改善生活”,Sphincter-Sparing Surgery For some patients who have rectal cancers very cl
5、ose to the anal opening, Mayo Clinic surgeons are able to remove the cancer while preserving the function of the sphincter and the normal route for passing a bowel movement. Frequently, we are able to perform this operation using a laparoscopic approach.,强调术前分期,治疗方案,中国低位直肠癌内括约肌切除术的研究报告分析,术前评估方法,在直肠癌
6、的内括约肌切除术中的肿瘤性质,直肠癌的内括约肌切除术后的功能情况,进一步的研究,术前评估肿瘤分期及括约肌情况,侵犯程度-MRI. ISR术后肛门功能的正确评估 -肛门测压. 进一步改进ISR的手术切除肿瘤的技术-解剖.,术前,MRI为手术者提供了肿瘤侵犯的深度及括约肌受影响的程度,T1,T2,T3,T4,淋巴结侵犯转移,能够精确判断肿瘤侵犯肠壁深度,范围及肿块大小.,超声内镜Endoluminal ultrasonography,levator ani muscle,R,R,levator ani muscle,internal sphincter,ISR,2004年5月 2007年5月 27
7、 例: 低位直肠癌括约肌内切除术 性别: 男性 18 例; 女性 9 例 年龄: 41-74 岁, 平均 58.7 岁 分期:T1 11例T2 13例T3 3例,临床研究(瑞金医院):,肿瘤下缘距肛缘小于5厘米（肿瘤下缘距肛管直肠环2cm）. MRI 确认肿块局限于直肠壁或者内括约肌内. 术前病理组织学活检报告提示分期为高-中分化(G I G II) 腹部超声及胸片证实无远处 转移灶.,距肛缘平均距离: 3.2cm-4.3cm 肿瘤平均直径: 2.8cm（2.0-6.0cm) 术前病理分期: G12caes, G 15cases,ISR的适应症,腹部操作,直肠系膜全切除TME 最大程度地保留自
8、主神经系统. 在提肛肌水平切断直肠.,levator ani muscle,R,Abdominal dissection,TME The autonomic nerve system was preserved to the fullest extent. The rectum was mobilized to the level of levator ani.,R,levator ani muscle,internal sphincter,The rectum was dissected to the levator ani, removing the totality of the mes
9、orectum.,Perineal anal resection,Anal mucosa pull out using hooked self-retaining retractor. The level of mucosal incision has been marked out using diathermy.,Following mucosal incision, dissection is continued in the intersphincteric plane.,L,M,I,E,G,A frozen-section examination of the resected ma
10、terial is carried out to ensure the oncological relevant criteria.,Sorry,Perineal region operation 会阴部操作,Place the retractor in the intergroove of the anal sphincter muscle. 肛管括约肌间沟下方放置拉钩 Discission in the intergroove of the anal sphincter muscle circle around,separate the internal sphincter muscle
11、from the external sphincter muscle and puborectal muscle. 沿括约肌间沟环形切开, 将内括约肌与外括约肌和耻骨直肠肌分离 Pull out the rectum, dissection the tumer and the rectum surround it. 标本经肛门拉出,切除包含肿瘤的直肠和肛管 Pull out the sigmoid colon, anastomose with the anal 拉下乙状结肠完成结肠肛管吻合,Anal Manometry 肛门功能测定,CG: Control Group Perop: perop
12、eration Postop:postoperation,Changes of Rectal-Anal Pressure,R.RP: Rectal resting Pressure A.RP: Anal Canal resting Pressure R.CP: Rectal contractive Pressure A.CP: Anal Canal contractive Pressure,CG: Control Group Perop: peroperation Postop:postoperation,Capacity of Rectum-Anal (ml),CG: Control Group Perop: peroperation Postop:postoperation,Changes of Rectum inhibitory reflex,术前分期很重要关键 腹盆腔操作严格按TME原则 会阴部操作 III期与高危II期患者需要辅助化疗和放疗 科学技术水平的发展，基础理论研究的深入保留低位直肠癌患者的肛门功能还是有可能的,小 结,谢 谢,
