《腹痛的诊断思维医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹痛的诊断思维医学课件（90页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腹痛,消化内科,腹痛是患者就诊的最常见症状之一，是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约。与消化系统疾病关系密切，但也可是全身性疾病的一种伴随症状，腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。因此，只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征，才能作出正确的诊断并制定治疗方案。,腹痛其病因繁杂，易漏误诊。 * 按起病急缓分为急性和慢性腹痛 * 按治疗方案分为内科性和外科性急腹症 * 按机制分内脏性、躯体性和牵涉性腹痛,（一）腹痛的机制 （二）腹部解剖关系 （三）空腔脏器与实质性脏器腹痛的特点 （四）引起腹痛的病变性质 （五）各种病变性质疼痛的特点 （六）内科性腹痛
2、与外科性腹痛的特点 （七）常见疾病腹痛特点 （八）病史采集及体格检查的重点及辅助检查 （九）腹痛的诊断思维 （十）腹痛的鉴别诊断,内容,（）腹痛的机制,内脏痛：是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为：（1）疼痛部位不确切，接近腹中线；（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。（3）常伴有恶心、呕吐、汗出等其他自主神经兴奋症状。躯体痛：是由来自腹膜壁及腹壁的痛觉信号，经神经传至脊神经根，反映相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是：（1）定位准确，可在腹部一侧；（2）程度剧烈而持续。（3）可有局部腹肌强直；（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。牵涉痛：指内脏性疼痛牵涉到
3、身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓段，引起该节段支配的体表部位疼痛，其特点是定位明确，疼痛剧烈，有压、肌紧张及感觉过敏。,三类腹痛的特点,患病脏器 牵涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛间 肝、胆 右肩部 消化性溃疡穿孔 肩顶部 输尿管结石 会阴部、大腿内侧 阑尾炎 上腹部或脐周 子宫与直肠疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部,常见患病脏器牵涉痛部位,(二)腹部解剖关系,一、四区分法：通过脐部划一条水平线与一条垂线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部。（1）右上腹部：肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、右肾上腺、右肾、结肠肝区、腹主动脉、大网膜、部分横结肠。（2）右下腹部：
4、盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右侧输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。（3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小肠、胰腺、左肾上腺、左肾、结肠脾区、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。（4）左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大子宫、男性左侧精索。 四分法简单易行，但是较粗略，定位难于准确。,腹部分区,二：九分法：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，右侧髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂线，四线相交将腹部划分为井字形九区。即上腹部的腹上区、左右季肋区，中腹部的脐区、左右腰区，下腹部的腹下区、左右髂区。（1）右上腹
5、部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。（2）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。(3)右下腹部（右髂部）盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。(4)上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。(5)中腹部：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃及横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。(6)下腹部（耻骨上部）：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。(7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左肾上腺。（8）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠、回肠、左肾。（9）左下腹部（左髂部）：乙状结肠、淋巴
6、结、女性左侧卵巢和输尿管、男性左精索。九分法较细，定位准确，但是各区较小，包含脏器常超过一个区，个体体型区别，脏器位置可有区别。,（三）空腔脏器与实质性脏器腹痛的特点、空腔脏器多表现为阵发性隐痛、胀痛、绞痛，伴有较明显消化道症状。随病变性质不同而有差别。 、实质性脏器多表现为持续性隐痛、胀痛、剧痛，不出现绞痛。随病变性质不同而有差别。,、腹部病变 、腹外病变,（四）引起腹痛的病变性质,腹部病变 炎症性 穿孔性 梗阻性 出血性 缺血性 肿瘤性(多为慢性）,腹外病变 胸部疾病 代谢性疾病 中毒性疾病 神经性疾病 变态反应性疾病 功能性疾病 其他,（五）各种病变性质疼痛的特点,腹膜炎；空腔脏器（阑尾
7、、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重2、持续性3、炎性病变所在处症状及体征最明显4、全身中毒反应在腹痛后明显,炎症性,胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点：1、骤然起病、如刀割样2、持续性3、腹膜炎强烈4、全身中毒反应在穿孔后发生5、X 线膈下游离气体,穿孔性,肠、胆、输尿管腹痛特点：1、多急骤2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧3、痛时多伴胃肠道症状4、腹痛后出现全身中毒症状,梗阻性,外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ）腹痛特点：1、起病急骤（或有外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显3、腹穿为血性液4
8、、失血性休克,内脏破裂,动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾） 腹痛特点：1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时与腹部体征不符3、腹痛后出现中毒性休克等表现,缺血性,、起病缓慢、隐匿 、疼痛因病变部位不同而不同 、实质性脏器表现为隐痛、胀痛、钝痛，破裂时表现为急性腹痛的特点 、空腔脏器表现为不完全梗阻、完全梗阻特点 、多伴有贫血、消瘦、腹部包块,肿瘤性,（六）内科性腹痛与外科性腹痛的特点,急腹症和内科急性腹痛的特点、鉴别,（七）常见疾病腹痛特点,A: 胃十二指肠穿孔,B:急性胆囊炎,C:急性胰腺炎,D:急性阑尾炎,E:
9、肠扭转,F:异位妊娠破裂,G:脾脏破裂,H: 外伤性肝脏破裂,I:乙状结肠肿瘤梗阻穿孔,常见急腹症病种,A,B,C,D,E,F,G,H,I,（八）病史采集、体格检查的重点及相关辅助检查,临床诊断分析思路,急慢性腹痛,病史采集,体格检查,辅助检查,初步临床诊断,一、询问病史,年龄 诱因 部位 发生缓急 性质 程度,腹痛病史采集的重点,胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。 宫外孕破裂有育龄妇女停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史（职业）。 酗酒及饮食不洁史要考虑急性胰腺炎和急性胃肠炎。,1、既往史,年
10、龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症、先天畸形；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎、胰腺炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。 性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。,2、年龄和性别,最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。 固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。,3.腹痛部位,3.腹痛部位,4.腹
11、痛性质及程度,三种绞痛鉴别,5.腹痛诱发和缓解因素,6.发作时间,7.伴随症状,8.与体位的关系,腹痛部位演变,急性腹痛由一点起，然后波及全腹者-实质脏器破裂/空腔脏器穿孔 转移性右下腹痛-急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔 牵涉痛（放射痛）-胆囊炎（右肩/右肩胛下痛）-输尿管结石（下腹/腹股沟会阴部痛）-右下肺炎（右上腹痛）,腹痛发生缓急,开始轻，后加重多为炎症性病变 突然发生，迅速恶化实质性脏器破裂空腔脏器穿孔空腔脏器急性梗阻肠管绞窄、扭转,持续性钝痛或锐性痛-炎症性或出血性病变：胰腺炎、阑尾炎等 阵发性腹痛-空腔脏器痉挛或阻塞性病变：肠梗阻、输尿管结石 绞痛和隐痛-多表示炎症和梗阻并存：胆结石嵌
12、顿或胆道括约肌痉挛等,腹痛的特点,腹痛的程度,可以反映腹腔内脏器病情的严重，但有个体差异，缺乏客观的指标 轻-炎症性病变刺激 重-梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛如：胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛,消化道症状恶性呕吐：注意发生的时间早晚、呕吐物性状排便：有无排便排气、性状、量、有无里急后重 伴随症状黄疸-胆道系统疾病发热-合并有感染存在贫血-可能有内出血或血液系统急症血尿或尿路刺激征-泌尿系统急症,腹痛合并症状,月经史有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史停经（80%）伴不规则阴道出血-异位妊娠破裂出血 既往史既往疾病和手术史对诊断有一定价值,二、体格检查,视诊,听诊,叩诊,触诊
13、,精神状态 体位、反应能力、瞳孔 生命体征（T、P、R、BP） 某些疾病的全身性表现（黄疸、贫血） 特殊病容（肝病貌、恶液质等）,一般情况,腹部检查急腹症体检的重点,视诊,1.有无切口疤痕、腹型 2. 有无胃肠型 3. 腹式呼吸 4. 双侧腹股沟有无肿块或疝 5. 脐部有无静脉曲张、皮肤出血点,触诊- 腹部检查最重要方法,腹膜刺激征-重点检查 腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。,叩 诊,叩诊重点 肝浊音界消失-消化道穿孔致膈下游离气体 移动性浊音阳性腹腔积液 叩痛-炎症或病变所在 上腹振水音-幽门梗阻,听诊判断胃肠道蠕动功能,听诊肠鸣音有无、频率和音调 肠鸣音减弱消失肠麻痹 肠鸣音活跃
14、亢进-机械性肠梗阻 肠鸣音弱-低钾血症,压痛最显著部位-病变所在,急性胆囊炎,急性阑尾炎,消化性溃疡穿孔,直肠指诊-被遗忘的角落,75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊 观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血 盆腔位阑尾炎-右侧盆腔触痛盆腔脓肿-直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动,三、辅助检查,实验室检查 影像学检查-X线检查-B超-CT/CTA-MRI/MRCP/MRA-动脉造影-内镜/内镜超声 腹腔镜探查,白细胞计数-提示有无炎症、中毒 红细胞、血红蛋白动态观察-判断有无腹腔内出血 尿检有红细胞-提示泌尿系损伤或结石 血淀粉酶、HC
15、G测定、尿胆红素 腹腔穿刺液涂片或细菌培养,实验室检查,肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法 对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值 可清楚分辨盆腔病变的来源和性质 探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺 与内镜结合拓展了B超的应用范围,彩超检查,心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。,心电图,观察内容： 肺部阳性表现、膈肌位置及运动 膈下游离气体 小肠积气、液气平面 结肠内气体 阳性结石,X线检查,几种有意义的X线表现,膈下游离气体,幽门梗阻,肠道液气平,右下肺炎,胰管结石,右输尿管结石,胆总管下端占位,在急腹症诊断中的应用增加 诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰 对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值 三维血管重建（CTA）,CT检查的优势,CTA-CT动脉重建,CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动脉假性动脉瘤,CTA显示腹主动脉假性动脉瘤外观 (箭头),与CT检查类似，具有成像无重叠 对比分辨率高，对软组织病变优于CT 广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等） 无创伤、安全、准确性较高 可拓展进行动脉显像（MRA）,
