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1、非心脏手术的心血管危险评价及处理,第四军医大学西京医院心血管内科李 虎,非心脏手术心血管评价的意义,临床需求：兄弟科室最常见的会诊要求 心血管医生的两难：我怎么知道你手术能不能做？ 手术风险：非心脏手术25%50%的围手术期死亡来自心血管并发症 指南：1996 ACC/AHA发布非心脏手术围手术期心血管评估指南，2002年更新,麻醉对心血管系统的影响,抑制心肌收缩力，降低心排血量 改变植物神经功能，加快或者减慢心跳 增加心肌对于儿茶酚胺类敏感性，诱发心律失常 改变周围血管张力，改变血压和外周血流量 抑制呼吸中枢，使心脏缺氧，诱发心律失常、心梗或心脏停搏,不同麻醉剂或麻醉方式影响不尽相同 乙醚：
2、浅全麻：心率加快，心肌收缩力正常深全麻：心肌收缩力外周血管张力血压 氟烷：直接抑制心肌，增加对儿茶酚胺敏感性，与NE或NA合用易于出现室性心律失常 硫喷妥钠：抑制，剂量过大或注入过快血压甚至心脏停搏,麻醉对心血管系统的影响,手术对心血管系统的影响,血压甚至休克 对于CHD患者可导致心肌缺血，诱发心力衰竭、心律失常乃至MI 术后感染科诱发心力衰竭和心律失常 深静脉血栓导致肺栓塞,心血管危险从哪里来,患者是否合并心血管疾患，心功能如何 术前准备是否充分，心血管疾患是否得到控制并平稳 外科疾病是否影响心血管 外科手术的部位和范围、手术延续时间，失血量等 内科会诊医师处理是否得当 外科医生和麻醉医生的
3、专业水平 围手术期患者监护条件，对心血管情况发现和处理能力,询问病史 体格检查,常规检查,常规12导联ECG 超声心动图 胸片,手术,低危,无创特殊检查,动态心电图 运动负荷试验 动态血压 冠脉CT 外周血管评估,低危,有创检查,CAG 心导管,？,危险分层,患者自身危险因素（预测因子） Duke运动耐力指数 非心脏手术本身的心脏风险分级,病人,手术,主要预测因子 1,不稳定的冠心病 急性（III级 失代偿性心力衰竭,主要预测因子 2,严重的心律失常 高度房室传导阻滞 器质性心脏病的症状性心律失常 室上性心律失常心室率未控制 严重的瓣膜性心脏病,中等预测因子,轻度心绞痛（CCS I2） 陈旧性
4、心肌梗死（病史/病理性Q波） 心力衰竭代偿期或既往的心力衰竭 糖尿病（尤其是需胰岛素治疗） 肾功能不全,次要预测因子,高龄 心电图异常（左室肥厚、左束支阻滞、ST-T异常） 非窦性心律 运动耐力降低（如不能负重登一层楼） 脑卒中史 未控制的高血压,10MET较大运动量活动（游泳、网球、自行车等）较繁重的日常工作,Duke运动耐力指数（MET分级）,510MET除尘或者洗碗爬楼梯或小山步行速度在6.4km/h以上短距离跑步中等运动量活动（如跳舞，高尔夫等）,Duke运动耐力指数（MET分级）,Duke运动耐力指数（MET分级）,14MET吃饭、穿衣、如厕在室内走动以3.24.8km/h速度在街区
5、行走在室内做非劳力家务MET4级是非心脏手术的重要风险预测因子,心脏病患者非心脏手术危险分级,高风险手术（心血管并发症5%)急诊大手术，尤其在高龄患者主动脉或大血管手术外周血管手术预计手术时间长、大量血或体液丢失的手术,中等风险手术（心血管并发症几率15%)颈动脉内膜剥脱术胸腹腔手术外科矫形手术耳鼻喉科手术前列腺切除术,心脏病患者非心脏手术危险分级,低风险手术（心血管并发症70岁代偿性心力衰竭，EF3个月，但仍口服抗心绞痛治疗,心肌梗死非心脏手术危险分层,低危 有冠心病家族史 未控制的原发性高血压 高脂血症 吸烟 ECG异常（如束支阻滞，左室肥厚，心律失常） 心肌梗死3个月，未经治疗亦无症状 血管重建术后3个月以上，未经治疗亦无症状,心肌梗死非心脏手术危险分层,
